Operative Therapie des Ösophaguskarzinoms

Allgemein:

→ I: Primäres Ziel der Therapie des Ösophaguskarzinoms ist die kurative Heilung.

→ II: Sekundär wird eine Wiederherstellung des physiologischen Schluckaktes angestrebt, sodass eine operative Therapie immer in Betracht gezogen werden sollte.

→ III: Eine Inoperabilität besteht bei Infiltration des Tumors in Nachbarstrukturen bzw. bei diffusen Fernmetastasierung (T4/M1).

 

Kurative Therapie:

→ I: Operative Therapie:

1) Bei der operativen, kurativen Therapie ist die R0-Resektion mit radikaler Lymphadenektomie indiziert.

→ 2) Da sich das Ösophaguskarzinom intramural longitudinal ausbreitet, ist bei der Resektion ein Mindestabstand von 6-10 cm einzuhalten, sodass meist eine subtotale Ösophagektomie evtl. mit proximaler Magenresektion erfolgt.

→ 3) Die Rekonstruktion der Speisepassage kann auf zweierlei Weise erfolgen:

→ A) Magenhochzug nach Bildung eines Magenschlauches. Es erfolgt eine kollare oder mediastinale Anastomose.

→ B) Seltener durch ein Koloninterponat (bei Unmöglichkeit der Magentransposition) mit nachfolgende kollare bzw. mediastinaler Anastomose.

595 Schematische Darstellung der Optionen des Ösophagusersatzes

 

Klinisch-relevant:

 A) Der Ösophagusersatz lässt sich an unterschiedlicher Stelle positionieren:

→ 1) Die beste Position ist das eigentliche Ösophagusbett, im hinteren Mediastinum. Bei Gefahr von Rezidivtumoren oder Passagestörungen durch verbleiben, befallene Lymphknoten ist evtl.

→ 2) Eine retrosternale Position bzw.

→ 3) Eine prästernale Positionierung des Ösophagus indiziert.

 B) Operativer Zugang:

 1) Beim distalen Ösophaguskarzinom und Kardiakarzinom wird eine Laparatomie mit stumpfer, transhiataler Dissektion durchgeführt.

 2) Bei einem Ösophaguskarzinom im mittleren Drittel erfolgt eine (rechtsseitige) Thorakotomie.  

→ C) Da es im Zuge der Ösophagusresektion zu einer trunkalen Vagotomie kommt, sollte die OP mit einer Pyloroplastik kombiniert werden, um einer Magenentleerungsstörung prophylaktisch entgegenzuwirken.

 

Operationsverfahren

→ I: Beim Plattenepithelkarzinom:

→ 1) Rechtsseitige Thorakotomie, Mobilisation des mediastinalen Ösophagus und mediastinale Lymphadenektomie.

→ 2) Mediane Oberbauchlaparatomie mit evtl. Resektion der Kardia, Mobilisation des Magen, Lymphadenektomie und Bildung eines Magenschlauches.

→ 3) Bei kollarer Anastomisierung linkslaterale kollare Inzision und Mobilisation des proximalen Ösophagus.

II: Beim Adenokarzinom:

→ 1) Primäre Laparotomie mit Mobilisation der Kardia, Lymphadenektomie im Bereich des Truncus coeliacus und transhiatal bis zur Trachealbirfukation.

→ 2) Resektion des proximalen Magens und Bildung eines Magenschlauchs.

→ 3) Der Ösophagus kann mediastinal oder transthorakal reseziert werden und nchfolgend mediastinal (intrathorakal nach Ivor-Lewis) oder kollar anastomisiert werden.

 

Klinisch-relevant: 

→ A) Die kollare Anastomisierung weist deutlich häufiger eine Anastomoseninsuffizienz auf als die mediastinale.

→ B) Sonderstellung: Das proximale Ösophaguskarzinom bzw. das Hypopharynxkarzinom benötigt eine interdisziplinäre, operative Therapie. Hier wird der kollare Ösophagus und die kollaren Lk entfernt und durch ein freies Jejunuminterponat ersetzt.

 

III: Neoadjuvante Therapie:

→ 1) Plattenepithelkarzinom: In einem fortgeschrittenen (T2/N+) Stadium wird heutzutage mit Hilfe einer neoadjuvanten Radiochemotherapie (down-staging) eine deutliche Prognoseverbesserung erreicht.

2) Adenokarzinom: Auch hierbei wird in einem fortgeschrittenen Stadium (T3/N+) eine präoperative neoadjuvante Radiochemotherapie zum downstaging und somit zur besseren Resektion angewandt.

  IV: Adjuvante Therapie: Die postoperative adjuvante Therapie wird in Form einer „Sandwich-Therapie“ (= präoperative neoadjuvante Therapie, chirurgische Operation und postoperative adjuvante Therapie) durchgeführt.

 

 Palliative Therapie: Eine palliative Therapie des Ösophaguskarzinoms erfolgt bei Infiltration des Tumor in Nachbarorgane oder diffuser Fernmatastasierung. Es bestehen verschiedene Verfahren:

I: Radiotherapie: Während das Adenokarzinom im distalen Ösophagus weniger strahlensensibel ist, kann beim Plattenepithelkarzinom eine perkutane Bestrahlung mit 50-60 Gy (oder lokal als endoluminales Afterloading) zur Remission führen bzw. kurativ angesetzt werden.

II: Chemotherapie: Gerade beim metastasierten Ösophaguskarzinom kommt eine Chemotherapie bestehend aus 5-Fluorouracil und cisplatinbasiert zum Einsatz.

III: Endoskopische Lasertherapie: Durch dieses Therapieverfahren können stenosierende Tumoranteile partiell mittels Laser abgetragen werden.

IV: Endoskopische Tuben(-Stent)-implantation: In die Tumorstenose des Ösophagus. Hierbei werden selbstexpandierende Metallgitter bzw. Kunststoff-Stents zur Erhaltung der Nahrungspassage eingebracht.

V: PEG: (= perkutane-endoskopische Gastrostomie) Zur Sicherstellung der Ernährung kann chirurgisch eine Witzel-Fistel (Gastrostoma) angelegt 

werden.

 

Postoperative Komplikationen:

→ I: Anastomoseninsuffizienz: Besteht gerade bei der kollaren Anastomisierung mit  erhöhtem Risiko der Aussbildung einer enterokutanen oder enterotrachealen Fistel.

→ II: Interponatnekrose: Verursacht durch eine gestörte Gefäßversorgung und der Gefahr der Entwicklung einer Peritonitis, Mediastinitis oder Sepsis.

→ III: Anastomosenstenose: Ist eine Spätkomplikation aufgrund einer narbigen Schrumpfung nach Resektion, Anastomoseninsuffizienz oder eine Bestrahlung. Sie wird mittels endoskopischer Bougierung therapiert.

 

Prognose: Die Prognose des Ösophaguskarzinoms ist insgesamt sehr schlecht.

→ I: Die mittlere Überlebenszeit beträgt bei Patienten mit Ösophaguskarzinom nach Diagnosestellung 6-12 Monate; da es zumeist erst im fortgeschrittenen Stadium entdeckt wird; die 5-Jahresüberlebensrate liegt auch nach radikaler, chirurgischer Resektion nur bei 5-10%.

→ II: Die Prognose ist im wesentlichen abhängig von:

→ 1) Sitz (je kranialer umso schlechter) und Größe des Primärtumors.

→ 2) Wachstumstyp (insbesondere die diffus infiltrierende Form weist eine schlechte Prognose auf).

→ 3) Fehlen bzw. Vorhandensein von Metastasen bei Erstdiagnose.