Operative Therapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit

Allgemein:

→ I: Im Zuge der Einführung der Protonenpumpenhemmer ist die operative Therapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit nur noch in seltenen Fällen indiziert.

→ II: Operationsindikationen sind unter anderem:

→ 1) Misserfolg der konservativen Therapie,

→ 2) Schwere Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters,

→ 3) Komplikationen einer Ösophagitis.

 

Operationsverfahren: Meist kombinierte laparoskopische Therapie:

→ I: Primär wird der distale Ösophagus zirkulär freipräpariert.

→ II: Besteht eine axialer Hiatushernie erfolgt eine Reposition der Magen-Anteile mit nachfolgender hinterer Hiatoplastik mit 2-4 nicht-resorbierbaren Nähten. Hierfür werden die Zwerchfellschenkel meist dorsal (oder evtl. auch ventral) des Ösophagus mittels Einzelknopfnaht zusammengeführt (= gerafft).

→ III: Anschließend ist die vollständige Mobilisation des Magenfundus indiziert.

IV: Fundoplicatio: (nach Nissen) Im Zuge der Fundoplicatio erfolgt die Bildung einer 2cm breiten, zirkulären Manschette, bestehend aus dem Magenfundus, die locker um den distalen Ösophagus herumgeführt und hier fixiert wird (= Short-floppy-Nissen). Die gebildete Zirkumferenz (Fundusmanschette) kann unterschiedlich angelegt sein:

596 Schematische Darstellung der verschiedenen Optionen der Fundoplicatio

→ 1) Vollständige Manschette (= 360°Zirkumferenz nach Nissen).

2) Unvollständige, partielle Zirkumferenz mit einer 180° oder 270° Manschette (270°; der Magenfundus wird dorsal um den distalen Ösophagus gelegt und beidseits am Diaphragma und am Ösophagus fixiert nach Touplet). Stellt eine Alternative zur Fundoplicatio nach Nissen dar.

 

Klinisch-relevant: Die partielle Fundoplicatio nach Touplet ist gerade bei Motilitätsstörungen indiziert.

 

→ V: Weitere Therapiemaßnahmen:

→ 1) Bei bestehenden peptischen Strikturen und Stenosen ist eine endoskopische Bougierung indiziert.

→ 2) Bei bestehendem Barrett-Ösophagus sollte eine endoskopische Laserablation durchgeführt werden.

 

 Komplikationen: In seltenen Fällen entwickeln sich postoperative Komplikationen, die unter den Begriff des sogenannten Postfundoplikationssyndroms zusammengefasst werden. Hierzu zählen:

I: Teleskopphänomen: Findet man in bis zu 10% der Fälle und stellt eine typische Komplikation der 360°-Nissen-Fundoplicatio dar.

→ 1) Pathogenese: Es entwickelt sich insbesondere, wenn durch Spannung am Ösophagus der Kardiabereich des Magens durch die Manschette nach oral disloziert und die Manschette nun um den Magenkorpus liegt.

→ 2) Prädisponierende Faktoren:

A) Nicht ausreichende operative Mobilisation des Magenfundus;

→ B) Fehlende Fixierung der Fundusmanschette an die Kardia.

→ 3) Klinik: Nach einem beschwerdfreien Intervall Wiederauftreten von Refluxbeschwerden und Dysphagie.

→ II: Denervationssyndrom: Ist häufig verursacht durch intraoperative Verletzungen insbesondere der Äste des linken Nervus vagus. Charakteristische Symptome sind u.a. Diarrhoe und Flatulenz.

III: Gas-Bloat-Phänomen: Dieses bildet sich meist infolge einer supersuffizienzten (überkorrekten) Anlage einer Fundoplicatio nach Nissen aus.

→ 1) Pathogenese: Die geschluckte Luft kann nicht mehr oralwärts entweichen.

→ 2) Klinik:

→ A) Charakteristische Symptome sind Flatulenz, epigastrisches Völlegefühl und Schmerzen, evtl. Nausea.

→ B) In Extremfällen können Herzrhythmusstörungen auftreten. 

 

→ Prognose:

→ I: Die Operationsletalität liegt bei < 1%.

→ II: Bei > 80% der Betroffenen besteht eine dauerhafte Beschwerdefreiheit.