Ulcus Dieulafoy / Stressulkus

Ulcus Dieulafoy:

Definition:

→ I: Das Ulkus Dieulafoy wird auch als Exulceratio simplex bezeichnet, stellt eine seltene Ulkuserkrankung dar und macht 0,4% aller Magenblutungen aus.

→ II: Es handelt sich nicht um einen Ulkus im eigentlichen Sinne, sondern ist vielmehr als eine submuköse, abnorm angelegte und extrem dilatierte Arterie (Angiodyplasie/Gefäßmalformation) definiert, die in die darüberliegende Mucosa hineinreicht und zu starken Blutungen führen kann.

→ III: Beim Ulkus Dieulafoy liegt charakteristischerweise keine primäre Ulkuskrankheit vor. 

 

Lokalisation:

→ I: Tritt zumeist solitär oftmals im Bereich des proximalen, kardinahen Magens, der kleinen und großen Kurvatur und dem Magenfundus (insbesondere Fundushinterwand) auf; 

→ II: Kann aber auch im gesamten Gastrointestinaltrakt z.B. Ösophagus und Duodenum (selten im Dünn- und Dickdarm) nachweisbar sein.

 

Ätiologie:

→ I: Noch nicht genau bekannt, jedoch sind vorwiegend Männer mit Begleiterkrankungen betroffen (z.B. kardiovaskuläre Erkrankungen, arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus, etc.).

 → II: Die Blutung entwickelt sich meist aufgrund einer Druckerosion (= Schädigung der darüberliegenden Mucosa aufgrund einer deutlich erhöhten Druck) des Epithels durch das dilatierte Gefäß.

 

Klinik: Das Ukus wird meist erst durch eine klinische Komplikation, die aktive Blutung, sichtbar. Weitere wichtige klinische Zeichen sind:

→ I: Blut- und Hämatinerbrechen,

II: Teerstuhl,

→ III: HB-Abfall durch lebensbedrohliche gastrointestinale Blutungen und evtl. Schocksymptomatik (10% der Fälle).

 

Diagnose:

→ I: Anamnese/Klinische Untersuchung: Charakteristisch ist insbesondere das Fehlen einer Ulkusanamnese und der dazugehörigen klinischen Symptomatik.

→ II: Endoskopie:  In Form einer Notfallendoskopie und Suche nach der Blutungsquelle. Die Diagnosestellung ist häufig schwer, da sich die Mucosa normal-aussehend darstellt und sich keine Ulkusbasis nachweisen läßt.

 

Therapie: Es erfolgt eine endoskopische Blutstillung mittels:

→ I: Hämoclips

→ II: Unterspritzung.

III: Bei Therapieversagen ist eine Notfall-OP indiziert (Gastrotomie und Umstechung des Gefäßes/Gefäßligatur). Eine weitere Therapieoption ist die Embolisation der A. gastrica sinistra.

 

Stressulkus:

 

Definition: Von einem Stressulkus spricht man, wenn es in definierten Stresssituationen zu Stressläsionen (-ulzertionen) infolge von Mikrozirkulationsstörungen (= passagere Ischämie von Magen und Duodenum) oder einem Zusammenbruch der Mucosabarriere und gleichzeitig erhöhtem duodenogastralem Reflux bzw. erhöhter Säureproduktion kommt.

 

Epidemiologie:

→ I: 50-100% der Patienten auf intensivmedizinischen Stationen weisen Mucosaläsionen auf, die zu einem möglichen gastrointestinalen Blutverlust führen können.

→ III: Bei 1,5% der Betroffenen treten Kreislaufkomplikationen auf.

 

Ätiologie: Besonders gefährdet sind Patienten mit Polytraumata, ausgedehnten Verbrennungen, schwerer Nieren-, Lungen- oder Leberinsuffizienz, Sepsis und nicht zuletzt mit Schockzuständen unterschiedlicher Genese.

 

Pathogenese:

→ I: Innerhalb von wenigen Tagen entwickeln sich multiple, gerade im Korpus lokalisierte Schleimhautläsionen/-erosionen = Hämorrhagisch-erosive Gastritis.

→ II: Ursachen sind eine Störung der Mikrozirkulation der Mucosa und ein Zusammenbruch der protektiven Faktoren (Mucosabarriere, Bikarbonat), die ab dem 3. posttraumatischen Tag durch einen vermehrten duodenogastralen Reflux und eine vermehrte Magensäureproduktion verstärkt werden.

→ III: Im weiteren Verlauf bilden sich umschriebene Ulzerationen im Magen und Duodenum aus.

 

Klinik:

→ I: Das Stressulkus wird meist erst durch das Auftreten von Komplikationen demaskiert.

II: Typische Komplikationen sind akute Blutungen und Perforation.

→ III: Klinisch zeigt sich Hämatinbeimengungen in der Magensonde, Hämatemesis, Meläna, evtl. ein akutes Abdomen (brettharter Bauch) und ein hypovolämischen Schock mit Tachykardie, arterielle Hypotonie und Oligurie.

 

→ Klinisch-relevant: In einem hohen Prozentzsatz manifestieren sich bei diesen Patienten schwere gastrointestinale Blutungen, die sich prognostisch als sehr ungünstig erweisen.

 

Diagnose: Mittel der Wahl ist die Notfall-Gastroduodenoskopie.

 

Therapie: Zur Basistherapie intensivmedizinischer Patienten hat sich die Ulkusprophylaxe mit PPI (z.B. Omeprazol) oder H2-Blocker (Ranitidin) etabliert.

→ I: Ulkusprophylaxe: Die Basistherapie intensivmedizinischer Patienten umfasst die prophylaktische Gabe eines säurehemmenden Medikaments wie PPI, H2-Bocker oder Sucralfat (Aluminium-Salz).

→ II: Entwickelt sich trotz der Prophylaxe eine Blutung erfolgt:

→ 1) Zur Stabilisierung der Kreislauffunktion eine ausreichende Volumengabe evtl. auch Erythrozytenkonzentrat.

→ 2) Die Korrektur von mögllichen Gerinnungsstörungen durch Gabe von Fresh-frozen-Plasma sowie

→ 3) Die endoskopische Blutstillung durch Unterspritzung mit Suprarenin oder Polidocanol. Eine endoskopische Kontrolluntersuchung nach 24-48 Stunden mit erneuter Unterspritzung ist obligat.