Pilonfraktur / Pilon-tibial-Fraktur

Definition: Bei der Pilonfraktur handelt es sich um eine distale Tibiafraktur häufig kombiniert mit einer Gelenkbeteiligung durch Impression der tibialen Gelenkfläche. Ursache ist die Sprengwirkung der Talusrolle. Nicht selten bestehen zusätzlich eine Fibulafraktur sowie ausgeprägte Knorpelschäden.

 

Ätiologie:

→ I: Sie ist das Ergebnis eines hoch-energetischen Unfalls (z.B. Surz aus höher Höhe, Drachefliegen Kite-Surfen etc.) mit axialer Gewalteinwirkung aufgrund einer Einstauchung des Talus in das distale Tibiaende (Impressionsfraktur des distalen Tibiaplateau).

II: In 75% der Fälle kommt es zu einer Beteiligung der Fibula.

→ III: Nicht selten handelt es sich um eine offene Fraktur mit zweit- und drittgradiger Weichteilschädigung. 

 

Klassifikation: Der Pilonfraktur:

→ I: Einteilung nach Rüedi und Allgöwer:

→ 1) Typ I: Einfache Spaltfraktur ohne Dislokation,

→ 2) Typ II: Einfache Fraktur der Gelenkfläche mit Dislokation,

→ 3) Typ III: Gelenkfraktur mit zentraler Impression.

II: AO-Klassifikation:

→ 1) A-Frakturen: Hierbei handelt es sich um eine extraartikuläre Fraktur mit

→ A1: Metaphysär einfach,

→ A2: Metaphysär mit Keilbildung und

→ A3: Metaphysär komplex.

660 Klassifikation der Pilonfraktur A

2) B-Frakturen: Hier sind es partiell-artikuläre Frakturen:

→ B1: Reine Spaltfraktur,

→ B2: Spaltfraktur mit Impression und

→ B3: Mehrfragmentfraktur mit Impression. 

661 Klassifikation der Pilonfraktur B

3) C-Frakturen: Es ist eine vollständige Gelenkfraktur mit artikulärer Impression und metaphysärem Substanzverlust.

→ C1: Einfach artikulär und einfach metaphysär,

→ C2: Einfach artikulär und mehrfach metaphysär, und

→ C3: Mehrfragmentär. 

662 Klassifikation der Pilonfraktur C

 

Klinik:

→ I: Rasch beginnende Weichteilschwellung des distalen Unterschenkels,

→ II: Deformität/Fehlstellung im Sprunggelenkes,

→ III: Hämatombildung,

→ IV: Schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Sprunggelenk.

→ V: Die Pilonfraktur geht zumeist mit schweren Weichteildestruktionen einher.

 

Diagnose:

→ I: DMS-Kontolle, Beurteilung der Weichteilzerstörung, evtl. Logendruckmessung bei Verdacht auf Kompartment-Syndrom

II: Röntgen: Des Unterschenkels und des oberen Sprunggelenks in 2 Ebenen, sowie eine 45° Schrägaufnahme.

→ III: CT: Zur Frakturanalyse (Beurteilung der Gelenkflächen und möglichen Fragmente) und OP-Planung.

 

Therapie:

→ I: Konservative Therapie:

→ 1) Nur bei nicht-dislozierter Pilonfraktur (A1 und B1). Anlage eines Oberschenkelliegegips bis zur Abschwellung, danach ein Unterschenkelgehgips für 6 Wochen. Anschließend erfolgt eine stufenweise Belastungssteigerung.

2) Bei schlechtem Allgemeinzustand oder großer Weichteilverletzung erfolgt eine geschlossene Reposition mit nachfolgender Stabilisierung durch eine Kalkaneusextension (mit einem Extensionsgewicht von 4-6kg) oder Fixateur externe.

II: Operativ: Sollte innerhalb von 6h im Rahmen einer Notfallsituation (z.B. offene - oder Luxationsfraktur) erfolgen oder nach Abschwellung (ca. nach 1 Woche). Da sich hierbei häufig eine beträchtliche Weichteilzerstörung manifestiert, sollte die operative Therapie in 4 Schritten erfolgen:

→ 1) Schritt 1: Osteosynthese der Fibula.

→ 2) Schritt 2: Stufenlose Rekonstruktion der Gelenkfläche mit Kirschner-Draht oder Kleinfragmentschrauben sowie Fixateur externe (primär).

→ 3) Schritt 3: Auffüllung der Knochendefekte mit Spongiosa.

→ 4) Schritt 4: Stabile Fixation mittels medialer Plattenosteosynthese.

 III: Postoperative Therapie: Ziel der operativen Therapie ist die übungsstabile Versorgung und gipsfreie Nachbehandlung. 

→ 1) Gespaltener Unterschenkelgips bis zur Wundheilung.

→ 2) Telibelastung bis 20 kg nach 6 Woche zunehmende Belastung bis zur Volllast erst nach 12-16 Wochen möglich.

 

Komplikationen:

→ I: Infektionen,

→ II: Hämatombildung,

→ III: Verzögerte Frakturheilung,

 IV: Schmerzhafte Arthrose insbesondere im oberen Sprunggelenk,

→ V: Arthrodese,

→ VI: Kompartment-Syndrom.