Pneumothorax

Definition: Beim Pneumothorax handelt es sich um eine Luftansammlung im Pleuraraum ( d.h. zwischen viszeralem und parietalem Pleurablatt). Ein traumatischer Pneumothorax entsteht entweder aufgrund einer Verletzung der Brustwand oder einer Lungenverletzung.

 

Einteilung: des Pneumothorax:

→ I: Geschlossener Pneumothorax: ohne Verbindung zur Außenluft.

II: Offener Pneumothorax: Dieser wird unterteilt in einen:

→ 1) Inneren-offenen Pneu: Mit Verbindung zum Bronchialsystem

→ 2) Äußeren-offenen Pneu: Mit Verbindung zur Thoraxwand.

 

Merke: Beim offenen Pneumothorax dringt bei jeder Inspiration Luft in die Pleurahöhle ein und entweicht bei der Exspiration. Hierdurch kann es zu einem Mediastinalflattern kommen (= Mediastinalpendeln), welches wiederum eine Einflussstauung verursacht, die intermittierend zur kardialen Dekompensation führt (→ durch Abknicken der unteren Hohlvene und folglicher Behinderung des venösen Rückstroms zum Herzen). Der Thoraxwanddefekt sollte deshalb schon an der Unfallstelle provisorisch mit einem Verband verschlossen werden.

 

Ätiologie:

→ I:Spontanpneumothorax:

→ 1) Primär: Idiopathisch, ohne Fremdeinwirkung; findet man bevorzugt bei jungen, asthenischen Männern durch Ruptur einer subpleural gelegenen Emphysemblase ( -> Druckanstieg z.B. beim Husten, Pressen).

2) Sekundär: Spontanpneumothorax bei pulmonaler Vorerkrankung wie Asthma, COPD, TBC und interstitiellen Lungenerkrankungen .

→ II:Traumatisch: Der offene Pneu entsteht oftmals aufgrund einer penetrierenden ( perforierenden) Verletzung der Thoraxwand, durch z.B. Rippenfrakturen, traumatisches Zerreißen eines Bronchus, sowie Verletzungen der Trachea oder des Ösophagus.

III: Iatrogen:

→ 1) Bei Punktion eines Pleuraergusses,

→ 2) Durch Fehlpunktion, beim Legen eines zentralen Venenkatheters ( → V subclavia).

3) Beatmungskomplikation bei Überdruckbeatmung eines Patienten mit ARDS ( Acute-respiratory-disstress-Syndrom).

 

Pathogenese: Durch die Eröffnung des Pleuraspaltes dringt Luft in die Pleurahöhle ein und hebt somit den dort bestehenden Unterdruck auf. Folge ist ein Kollaps der Lunge mit konsekutiver restriktiver Ventilationsstörung und Hypoxie. Des Weiteren manifestiert sich eine Erhöhung des pulmonalen Widerstandes durch reflektorische Vasokonstriktion der hypoventilierten Lungenregionen.

 

Klinik:

→ I: Stechender Schmerz auf der betroffenen Thoraxseite.

→ II: Belastungsdyspnoe, die im weiteren Verlauf in einen Ruhedyspnoe übergeht, evtl. Tachypnoe und Reizhusten.

→ III: Beim traumatischen bzw. iatrogenen Pneu kann sich ein Hautemphysem an der Stelle ausbilden.

 

Komplikation:

→ I: Spannungspneumothorax findet man gerade beim posttraumatischen Pneu.

→ II:  Hämatopneumothorax,

→ III: Infektionen,

→ IV: Rezidiv bei Spontanpneu.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese: Früherer Spontanpneu, bestehendes Thoraxtrauma;

→ II: Klinische Untersuchung: Auskultatorisch abgeschwächtes bis aufgegehobenes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall.

III: Röntgen-Thorax: Fehlende Lungenzeichnung auf der betroffenen Seite, Tiefstand des Diaphragmas. Je nach Ausmaß des Pneu unterscheidet man radiologisch:

→ 1) Spitzenpneumothorax: Sehr kleiner Pneu über der Lungenspitze. Das radiologische Bild sollte unter Exspiration im Stehen zur besseren Darstellung erfolgen.

→ 2) Mantelpneumothorax: Es bildet sich ein 1-2cm breiter, radiologisch-sichtbarer Luftsaum aus. Hierbei verläuft das viszerale Pleurablatt als konvexe Linie parallel zur Thoraxwand.

→ 3) Totalkollaps der Lunge.

→ IV: CT: Bei sehr schweren Traumata sollte ein Thorax-CT zur Einschätzung des Ausmaßes des Pneus bzw. zur Darstellung von Begleitverletzungen erfolgen.

 

Merke:Nach Pleurapunktion oder Anlage eines ZVK über die V. subclavia ist stets eine röntgenologische Kontrolle (1-2h nach Eingiff) zum Ausschluss eines Pneus obligat.

 

Differenzialdiagnose: Vom Spontanpneumothorax sind vor allem die Pleuritis, Lungenembolie und der Myokardinfarkt abzugrenzen.

Therapie:

→ I: Allgemein:

→ 1) Bei einem sehr kleinen, asymptomatischen Befund ist ein abwartendes Vorgehen unter radiologischer Kontrolle indiziert ( Luft kann von der Pleura resorbiert werden).

→ 2) Über eine Nasensonde sollte dem Patienten 2-4l O2 verabreicht ggf. eine Intubation durchgeführt werden.

 3) Des Weiteren erfolgt wegen der schmerzhaft bedingten, oberflächlichen Atmung eine Analgesie (z.B. Diclofenac).

4) Ansonsten ist  die Anlage einer Thorax-Saugdrainage indiziert.

 

Lokalisation: Die Punktion sollte immer am Rippenoberrand (→ Rippenunterrand verlaufen die Intercostalgefäße) durchgeführt werden.

→ I: Monaldi-Position: Diese Punktionsform wird im 2.ICR medioklavikular zur notfallmäßigen Entlastung angewandt.

→ II: Bülau-Position: Hier erfolgt der Zugang in der mittleren bis hinteren Axilliarlinie im 4-5 ICR.

 

Technik:  Anlage einer Bülau-Drainage:

→ 1) Sterilität ( Hautdesinfektion, sterile Einmalhandschuhe).

2) Großzügige Lokalanästhesie unter Miteinbeziehung der Pleura im Bereich der Punktionsstelle.

3) Horizontale, 3-5 cm lange, Hautinzision mit nachfolgender stumpfen Freipräparation ( mit Hilfe der Finger oder einer Schere).

→ 4) Aufsuchen des Rippenoberrandes.

→ 5) Nachfolgendes, vorsichtiges Durchstoßen der Interkostalmuskulatur und der Pleura parietalis z.B. mittels Hand (-> Trokar beinhaltet immer eine Gefahr der Lungenverletzung) → Minithorakotomie

6) Stumpfe Nachpräparation der Minithorakotomie und Einlage der Drainage in die Pleurahöhle (Nochmals Länge und Lage kontrollieren).

 7) Fixation der Bülaudrainage an der Thoraxwand durch Annaht

→ 8) Konnektion an eine Saugdrainage mit einem Dauersog von 10 (15-25) cmH2O bis sich die Lunge wieder vollständig entfaltet (ca nach 3-5Tagen).

 

 

Merke: Bei zu starkem Sog kann sich eventuell ein Reexpansionsödem bilden.

 

9) Ein radiologische Lagekontrolle der Drainage ist obligat.

→ 10) Nach 3-5 Tagen ist ein Abklemm-Versuch der Bülau-Drainage unter Röntgenkontrolle indiziert; bleibt die Lunge vollständig entfaltet, sollte eine nochmalige Wiederholung des Abklemm-Versuchs nach 4h erfolgen; bei gleichem Befund wird die Drainage entfernt. Bei bestehendem Pneumothorax Wiederholung nach 12h.

II: Operative Therapie: Bei fortbestehendem Pneumothorax ( > 5-8 Tage) oder rezidivieredem Pneumothorax:

1) Abtragung der Emphysemblasen und Übernähung der Lunge, evtl. Abdichtung mittels Fibrinkleber.

2) Chirurgische Pleurodese, durch Ablösung und (partielle) Entfernung der Pleura parietalis, verklebt die Lunge mit der Thoraxwand.