Nekrotisierende Fasziitis

 

 

Definition: Bei der nekrotisierenden Fasziitis handelt es sich um eine lebensbedrohliche bakterielle Weichteilinfektion, die durch eine rasch progrediente Nekrotisierung einer Faszie und der angrenzenden Haut gekennzeichnet ist. Das Museklgewebe ist hierbei primär nicht mitbetroffen.

 

Ätiologie:

→ I:  Typische Erreger sind die hochvirulenten ß-hämolysierenden Staphylokokken der Gruppe A. 

→ II: Des Weiteren können Proteus, E-Coli, Pseudonomas aeroginosa und nicht zuletzt der Staphylokokkus aureus (MRSA) vorgefunden werden.

→ III: Eintrittspforten sind Hautläsionen wie chirurgische Wunden, Traumata, Spritzenabszesse, Insektenstiche und Abschürfungen. 

 

Klassifikation: Die nekrotisierende Fasziitis wird nach Guiliano in 2 Formen unterteilt:

→ I: Typ AKombinierte Infektionen mit aeroben und anaeroben Bakterien ( → Mischinfektion; häufigere Form).

II: Typ B: Ausschließlich durch ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A verursachte Infektion (→ Monoinfektion, seltenere Form).

 

Klinik:

→ 1) Plötzlich einsetzende lokale starke Schmerzen,

→ 2) Girlandenförmiges unscharf begrenztes Erythem

→ 3) Schwellung und Überwärmung der betroffenen Region.

→ 4) Charakteristische landkartenartige bläulich-livide Verfärbung der Haut infolge einer Mangeldurchblutung mit nachfolgender Ausbildung von zentralen Nekrosen.

5) Hohes Fieber, eine Lymphadenitis fehlt meist.

6) Eine eintretende Schmerzlosigkeit stellt eine fortgeschrittene Nekrose mit Zerstörung der sensiblen Neuronen dar.

→ 7) In diesem Stadium ist die Klinik durch septische Komplikationen wie Bewusstseinseintrübung, Desorientierung und Somnolenz geprägt.

 

Sonderform: Fournier-Gangrän: Hierbei handelt es sich um eine Fasziitis des Perineums und der Geschlechtsorgane (Hodens), hervorgerufen durch eine Mischinfektion mit aeroben und anaeroben Erregern.

Ätiologie: Prädisponierende Faktoren sind Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz und Alkoholabhängigkeit usw.

 

Komplikationen: Sind Bewusstseinseintrübung mit Somnolenz und Koma sowie Multiorganversagen.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese, klinische Untersuchung: Die nekrotisierende Fasziitis wird gerade durch das klinische Bild gestellt.

→ II: Labor und Sonographie: Verdickte unregelmäßige Faszie sowie ein echoarmer Saum um die betroffene Faszie.

III: Röntgen: Evtl. Nachweis von Gaseinschlüssen (20-30%).

→ IV: MRT: Gerade im Frühstadium T2-gewichtet lassen sich Faszienveränderungen aufzeigen.

→ V: Histologie: Hierbei zeigen sich charakteristische Thromben in den Faszien-versorgenden Gefäßen sowie eine mit Entzündungszellen durchsetzte Fasziennekrose.

 

Differenzialdiagnose: Die wichtigsten Differenzialdiagnose sind:

→ I: Gasbrand: ( klostridiale Myonekrose),

→ II: Die progressive bakterielle Gangrän: Eine langsam fortschreitende Mischinfektion der Haut und Subkutis, die jedoch die tieferen Schichten nicht miteinbezieht.

→ III: Erysipel.

 

Therapie:

→ I: Allgemein: Der Verdacht auf eine nekrotisierende Fasziitis ist immer eine Indikation für eine sofortige Notfalloperation.

 

Klinisch-relevant: Jede Verzögerung eines chirurgischen Eingriffs führt zu einem septischen Schock mit Organversagen und Tod.

 

II: Operativ:

→ 1) Mittel der Wahl ist die frühzeitige radikale Exzision der nekrotischen Faszie, der Haut und des subkutanen Bindegewebes sowie ein ausgedehntes Debridement.

→ 2) Intraoperative Abstriche mit Gewebeentnahme und mikrobiologischer Untersuchung.

→ 3) Nachfolgende Lavarge und Anlage eine Vakuumverbandes (-> primär offene Wundheilung).

→ 4) Intensivmedizinische Überwachung und hochdosierte Antibiotikatherapie (mit Penicillin, Clindamycin oder Carbapeneme).

→ 5) Second-Look-Operation nach 12-24h mit evtl. erneuten Debridement.

→ 6) Bei fortschreitenden und nicht beherrschbaren Nekrosen ist die ultima ratio die Amputation der betroffenen Extremität.

→ 7) Der Wundverschluss durch eine Sekundärnaht erfolgt nach 3 negativen Abstrichen mit nachfolgender plastischer Deckung.

 

Prognose: Die Letalität liegt bei bis zu 40% und ist abhängig von der Lokalisation der nekrotisierenden Fasziitis. Im Bereich des Rumpfes ( Fournier-Gangrän) ist die Prognose deutlich schlechter.