Gasbrand / Gasgangrän

 

 

Definition: Der Gasbrand ist definiert als eine sich diffus ausbreitende schwerste Muskelnekrose, infolge einer Clostridieninfektion (→ durch gasbildende Bakterien).

 

Ätiologie:

→ I: Die Infektion wird > 90% der Fälle durch das Clostridium perfringens hervorgerufen; seltener durch das Clostridium septicum, oedematiens (novyi) oder histolyticum.

→ II: Es handelt sich um ein ubiquitär vorkommendes, obligat anaerobes, Sporen-bildendes, gram-positives Stäbchenbakterium.

 

Pathogenese:

→ I: Der Gasbranderreger produziert unter anaeroben Bedingungen:

→ 1) Enzyme: Wie Kollagenasen, Proteasen, Desoxyribunukleasen und

→ 2) Exotoxine: Das aggressivste hierunter ist das Alpha-Toxin.

II: Alpha-Toxin: Hierbei handelt es sich um eine Lecithinase, die zur Zerstörung der Membran verschiedener Zellen führt:

→ 1) Erythrozyten: Hämolyse.

→ 2) Myozyten: Myolyse sowie ein durch das Exotoxin verursachter anaerober Glukogenabbau, der zur Gasbildung führt.

→ 3) Abwehrzellen: Zerstörung von Granulozyten, Lymphozyten und Makrophagen, welches die Immunabwehr schwächt und demzufolge die Entstehung der Exotoxine fördert.

 

Prädisponierende Faktoren:

→ 1) Anaerobes Milieu,

→ 2) Tiefe, stark verschmutzte Wunden, Quetschverletzungen, sowie Amputationswunden; z.B. Behandlung von Durchblutungsstörungen wie Z.n. arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus usw.

→ 3) Aber auch kleinere Traumata oder Laparotomiewunden z.B. nach Darmresektion (Clostridium Bestandteil der Fäkalflora) können mögliche Ausgangspunkte sein.

 

Klinik:

→ 1) Nach einer Inkubationszeit von 24- 72h treten meist starke Wundschmerzen sowie einer ödematöse Schwellung auf.

→ 2) Es entleert sich ein seröses evtl. mit Blut durchsetztes Exsudat.

3) Zu diesem Zeitpunkt besteht bereits ein schlechter AZ mit Desorientierung, Tachykardie und hohem Fieber ( > 40°C).

→ 4) Im weiteren Verlauf verfärbt sich die Haut kupfer- bis bronzefarben und ein süßlich-faulig riechendes Wundsekret ist nachweisbar.

 

Klinisch-relevant:

→ A) Ein spätes jedoch charakteristisches Zeichen für eine Grasbrandinfektion ist die Krepitation der betroffenen Haut infolge der Gasbildung.

→ B) In 90% der Fälle sind die Extremitäten (→ 70% der Oberschenkel- und Gesäßbereich) betroffen.

 

5) Schließlich entwickelt sich eine lebensbedrohliche systemische Intoxikation (Sepsis) mit Hypotonie, Anämie und Ikterus (verursacht durch eine Hämolyse), Ateminsuffizienz und Anurie (infolge eines akutes Nierenversagen).

 

Diagnose:

→ 1) Das klinisches Bild ist wegweisend für die Diagnosestellung.

→ 2) Mikrobiologische Untersuchung: Gram-Färbung des gewonnen Materials aus Wundsekret und/oder Probeexzision.

→ 3) Röntgen: Charakteristische Darstellung einer gefiederten Muskulatur.

 

Differenzialdiagnose: Hiervon abzugrenzen sind:

1) Nekrotisierende Fasziitis,

→ 2) Streptokokken-Grangrän, hervorgerufen durch ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A.

Therapie:   Bei Patienten mit Verdacht auf Gasbrand ist immer eine intensivmedizinische Überwachung indiziert. 

→ I: Operativ:

→ 1) Schon bei klinischem Verdacht ohne mikrobiologischem Befund besteht eine OP-Indikation.

→ 2) Hierbei erfolgt eine radikale Exzision des nekrotischen Muskelgewebes, sowie eine Resektion der umliegenden Weichteile im Gesunden ( → führt nicht selten zur Amputation).

3) Eine Second-Look-Operation mit erneutem großzügigem Debridement sollte spätestens nach 24h durchgeführt werden.

II: Medikamentös:

→ 1) Unterstützend ist eine hochdosierte Antibiotikatherapie mit z.B. Penicillin G 40Millionen IE/Tag + Metronidazol + Tetrazyclin indiziert.

2) Penicillin G ist das Mittel der Wahl bei einer Clostridium perfringens Infektion.

→ 3) Unter anderem kann zur Exotoxin-Reduktion Clindamycin appliziert werden.

→ III: Überdruckkammer: Bei stabilen Patienten kann zusätzlich begleitend eine Behandlung mit hyperbarem Sauerstoff erfolgen. Hierbei kommt es zur Bildung von freien Sauerstoffradikalen, die die Toxinproduktion der Clostridien hemmen.

 

Prognose: Da die Ausbreitung der Gasbrand-Infektion innerhalb von Stunden erfolgt, liegt die Letalität trotz rechtzeitiger Behandlung noch bei 30-50%.