Tetanus / Wundstarrkrampf

 

 

Definition: Beim Wundstarrkrampf handelt es sich um eine durch das toxinbildende Clostridium tetani hervorgerufene Infektionskrankheit, die zu einer ausgeprägten Störung des ZNS mit konsekutiven (z.T. lebensbedrohlichen) klonischen Muskelkrämpfen führt.

 

Ätiologie:

→ 1) Die Erkrankung resultiert aufgrund einer Infektion mit dem gram-positiven, sporen-bildenden, obligat anaeroben Stäbchenbakterium.

2) Der Erreger kommt ubiquitär im Erdreich vor und ist auch physiologischer Bestandteil der Fäkalflora.

 

Pathogenese:

→ I: Das Clostridium tetani produziert 2 Toxine:

→ 1) Das Exotoxin Tetanospasminein Neurotoxin, welches über die Axone zu den Vorderhornzellen des Rückenmarks wandert und zur:

A) Aufhebung der Renshaw-Hemmung,

→ B) Beeinflussung weitere zentralnervöse Systeme (z.B. GABA-erges), sowie

→ C) Zur Beeinträchtigung der präsynaptischen Acetylcholinfreisetzung führt.

2) Tetanolysin, welches alleinig die Vermehrung der Bakterien begünstigt und zudem eine hämolysierende und kardiotoxische Wirkung aufweist.

II: Das Bakterium kann auch über kleinste Verletzungen ins Gewebe gelangen, sich hier am Ort des Eindringens unter anaeroben Bedingungen vermehren und das stark wirksame Exotoxin, Tetanospasmin, freisetzen, welches über die irreversible Hemmung der inhibitorischen Renshaw-Zellen zu einer generalisierten Stimulation und somit zu einer Aktivierung aller Muskelgruppen mit Tonussteigerung und Muskelspasmen führt.

 

Klinik: Nach einer Inkubationszeit von 3 Tagen bis 3 Wochen ( → je kürzer die Inkubationszeit, desto schwerwiegender der Verlauf) zeigt sich ein:

I: Prodromi: Mit Kopf- und Rückschmerzen, Müdigkeit, Hyperhidrosis, evtl. vermehrter muskulärer Erregbarkeit, Lichtscheue und Schreckhaftigkeit.

II: Manifestes Krankheitsbild: Es ist gekennzeichnet durch zunehmende Muskelspasmen, die sich kranio-kaudal ausbreiten und das klassischen Symptom-Trias aufweisen, bestehend aus:

→ 1) Tismus: Kiefersperre aufgrund einer Kontraktur der Massetermuskulatur,

→ 2) Risus sardonicus: Verkrampfung der Gesichtsmuskulatur und hierdurch hervorgerufenes grinsendes Gesicht und

→ 3) Opisthotonus: Nach der Zungen- und Schlundmuskulatur werden auch die Muskeln des Halses und Rückens von Spasmen erfasst und führen so zur Überstrecken des Patienten, sodass er nur noch auf dem Hinterkopf und Fersen liegt. Typischerweise zeigt sich in der oberen Extremität ein Beugekrampf in der unteren Streckkrämpfe.

 

Klinisch-relevant: Bei vollstem Bewusstsein des Patienten ist die Reflexerregbarkeit deutlich erhöht, sodass eine plötzlicher Lichteinfall, das Türzuschlagen oder das Bettanstoßen zu einem generalisierten tonischen Krampfanfall führt.

 

III: Weitere Symptome: Sind arterielle Hypertonie, Herzrhythmusstörungen, Fieber bis 42°C. Kommt es zu Spasmen im Bereich des Zwerchfells und der Atemhilfsmuskulatur kann sich eine Asphyxie ausbilden.

 

Komplikationen: Sind

→ I: Bronchpneumonie,

II: Venenthrombosen und

→ III: Frakturen.

 

Diagnose:

→ 1) Tetanusinfektionen treten häufig nach Bagatellverletzungen auf, sodass jedes Traumata als Tetanus-gefährdet anzusehen ist.

→ 2) Anamnese und klinische Untersuchung: Eventueller Nachweis einer verlangsamten Wechselbewegung des Kiefers ( → Vorstufe des Trismus) als Frühsymptom.

→ 3) Elektromyographische UntersuchungDauerhaft persistierende Aktivitätspotenziale bestätigen die Diagnose.

→ 4) Der kulturelle Erregernachweis im Wundabstrich sowie der Erregernachweis im Tierversuch spielen nur eine untergeordnete Rolle.

 

Therapie: Die Behandlung des Wundstarrkrampfes erfolgt auf 3 Säulen:

→ I: Ausschaltung der Toxinquelle: Hier erfolgt eine großzügige chirurgische Wundrevision bzw. ein ausgedehntes Debridement mit nachfogender H2O2- Spülung und hochdosierter Penicillin-G-Therapie 10-20 Millionen IE/d über 10 Tage; alternativ kann Metronidazol 2 x 0,5g/d auch über 10 Tage verabreicht werden.

II: Ausschaltung zirkulierender Toxine: Durch die einmalige Gabe des humanen Tetanusimmunglobulins (Tetagam) in einer Dosierung von 3000-10000 IE i.m. und eine simultan beginnende aktive Immunisierung am Aufnahmetag mit 0,5ml Tetanustoxoid (Tetanol).

III: Komplikationsprophylaxe:

→ 1) Behandlung der Muskelkrämpfe mit sedierenden Medikamenten wie Diazepam,

→ 2) In schweren Fällen mit Succinylcholin und  Beatmung.

→ 3) Des Weiteren ist eine Reizabschirmung indiziert.

 

Prognose: Da die Gesamtletalität der Tetanusinfektion bei 30-50% liegt, ist die beste Therapie die Prophylaxe.

 

Tetanusprophylaxe:

→ I: GrundimmunisierungSie erfolgt als aktive Immunisierung durch die 3 xige Gabe des Tetanus-Toxoids in einer Dosierung von 0,5ml am 1. Tag, nach 4-8 Wochen und der letzten Impfung nach 6-12 Monaten nach der 1. Eine Auffrischimpfung ist nach 10 Jahren einmalig indiziert.

→ II: Bei Verletzungen:

→ 1) Bei vollständiger Immunisierung: Patienten mit vollständiger Immunisierung, die jedoch > als 1 Jahr zurückliegen und akut eine verschmutzte bzw. zerfetzte Verletzung vorweisen, sollten eine einmalige Auffrischungsimmunisierung mit Tetanus-Toxoid (Tetanol) erlangen  .

2) Bei unvollständiger Immunisierung: Hierbei ist eine simultane Impfung mit Tetanus-Toxoid (Tetanol) und Tetanus-Hyperimmunglobulin (Tetagam) i.m. indiziert.