Aneurysma / Aneurysma verum / Aneurysma dissecans / Aneurysma spurium

Definition:

→ I: Beim Aneurysma handelt es sich um eine pathologische Wandveränderung, die zu einer umschriebenen Erweiterung und Ausdünnung der Gefäßwand führt.

→ II: Sie werden in 3 Subtypen unterteilt:

→ 1) Aneurysma verum,

2) Aneurysma dissecans und

→ 3) Aneurysma spurium.

517 Schematische Darstellung der Aneurysmaformen

 

→ Ätiologie: Pathogenestisch werden arteriosklerotische, entzündliche, traumatische, luische, angeborene und mykotische Aneurysma unterschieden. Die Ätiologie der Aneurysma kann in Abhängigkeit von der Lokalisation unterschieden werden (z.B. thorakales Aneurysma aufgrund einer luischen Arteriitis).

 

→ Epidemiologie:

→ I: Die thorakalen Aneurysma sind in der heutigen Zeit in ihrer Häufigkeit rückläufig.

→ II: Abdominelle Aneurysmen machen 65% aller Gefäßerweiterungen aus, beginnen in 95% der Fälle unterhalb es Abgangs der Nierenarterien und sind fast ausschließlich arteriosklerotischer Genese.

 

→ Klinik: Die klinische Symptomatik ist abhängig von der Lokalisation und der Akuität der Entwicklung des arteriellen Aneurysmas und umfasst:

→ I: Thorakales Aneurysma: Zumeist uncharakteristische Symptome mit retrosternalen Schmerzen, Rekurrensparese, Horner-Syndrom, einer oberen Einflussstauung oder pulssynchronen Kehlkopfbewegungen. Häufig wird die Diagnose als Zufallsbefund bei der röntgenologischen Thoraxaufnahme gestellt.

→ II: Abdominales Aneurysma: Können asymptomatisch verlaufen, aber auch Symptome wie dumpfe uncharakteristische Schmerzen im Rücken- und Lendenbereich oder Völlegefühl hervorrufen. Kompression oder Verschluss einer der Hauptäste der Aorta abdominalis führt zu mesenterialen, renalen oder peripheren Durchblutungsstörung mit der konsekutiven Symptomatik.

 

Aneurysma verum:

→ I: Definition:

→ 1) Das Aneurysma verum ist durch eine Aussackung aller 3 Gefäßschichten (Intima, Media und Adventitia) infolge einer Wandschwäche charakterisiert.

→ 2) Nach der Art der Ausbuchtung wird es nochmals gegliedert in:

→ A) Fusiforme Aneurysma, stellt die häuigste Form dar,

→ B) Zylindrisches- (betrifft zumeist mehrere Aortensegmente) und

→ C) Sackförmiges Aneurysma mit erhöhter Tendenz zur Spontanruptur.

3) Bei einer ausgeprägt geschlängelten und dilatierten Arterie spricht man von einem Aneurysma serpingiosum. 

 II: Ätiologie:

→ 1) Häufigste Ursache ist die degenerative, arteriosklerotische Veränderung der Gefäßwand.

→ 2) Aufgrund von Entzündungsprozessen z.B. einer Syphilisinfektion oder im Zuge einer bakteriell-endokarditischen Gefäßwandinfektion (mykotisches Aneurysma).

→ 3) Infolge von destruierenden Prozessen von Außen mit Entwicklung eines Arrosionsaneurysma (z.B. tuberkulöse Kavernen).

→ III: Beispiele:

→ 1) Aortenenaneurysma: Die Mesaortitis lucia, durch eine Syphilisinfektion hervorgerufen, führt zu einem Aneurysma verum im thorakalen Bereich. Sie manifestiert sich heutzutage nur noch selten. Bei sehr großen Aussackungen kann es u.a.:

→ A) Zur Kompression von Trachea, Ösophagus, Lunge und anderen Nachbarorganen,

 B)  Durch Druckbelastung zu Ussuren am Sternum und den Wirbelkörpern,

→ C) Aber auch zum Einbruch in Pleurahöhle, Ösophagus und Perikard sowie

D) Durch Kompression des linken N. recurrens, der den Aortenbogen umschlingt, zur Stimmbandlähmung mit konsektutiver Heiserkeit kommen. Häufiger manifestiert sich das arteriosklerotisch-bedingte Aneurysma im Bereich der Bauchaorta. 

 

Klinisch-relevant: Die Gefäßwand des Aortenaneurysma ist zumeist deutlich verdünnt, es kommt zum Zerreißen und zum Schwund der elastischen Mediafasern. Folge ist die Zunahme der Rupturgefahr, die ein- oder zweizeitig erfolgen kann.

 

→ 2) Intrakranielles Aneurysma: Sie liegen zumeist im Bereich des Circulus arteriosus Willisi, weisen eine sackförmige Form auf und erreichen ein stecknadel- bis kirschkerngroßes Ausmaß. Die intrakraniellen Aneurysmata sind insbesondere an den Aufgabelungsstellen der Rr. communes posteriores, R. communis anterior und an den Aa. cerebrales mediae lokalisiert. Arteriosklerotisch bedingte Aneurysma entwickeln sich vor allem an den Hirnbasisarterien, insbesondere an der A. basilaris.

 

Aneurysma dissecans:

→ I: Definition:Das Aneurysma dissecans nimmt eine Zwischenstellung zwischen echtem und falschem Aneurysma ein. Charakteristikum ist ein Intimaeinriss (= Entry) mit Einblutung in die Media; häufig bildet sich eine Spaltung in Längsrichtung zwischen mittlerem und äußerem Drittel der Media aus. Sie kann einen Teil des Gefäßquerschnittes, aber auch die gesamte Zirkumferenz betreffen.

→ II: Ätiologie:Es entwickelt sich aufgrund von Gefäßveränderungen z.B. bei idiopathischer Medianekrose, aber auch infolge arteriosklerotischer Prozesse.

III: Pathogenese: Das Aneurysma dissecans beginnt häufig direkt oberhalb der Aortenklappe infolge eines Intimeinriss, seltener entsteht der Riss im Bereich des Aortenbogens oder der thorakalen Aorta und setzt sich zumeist bis in die Bauchaorta und die A. iliaca communis fort. Im weiteren Krankheitsverlauf kann sich ein innerer oder äußerer Durchbruch manifestieren. Der Äußere führt zumeist zu letalen Blutungen, beim inneren Durchbruch kehrt das Blut an einer anderen Stelle wieder ins Gefäßlumen zurück (Art der Selbstheilung).

 

Klinisch-relevant: Nur selten tritt ein Aneurysma dissecans außerhalb der Aorta auf; man kann es selten auch im Bereich der Koronararterien antreffen.

 

→ Aneurysma spurium:

→ I: Definition: Das Aneurysma spurium stellt ein falsches Aneurysma dar, bei dem es sich um ein neben dem Gefäß gelegenes und mit diesem kommunizierendes Hämatom handelt (= perivaskuläres Hämatom). Das umliegende Gewebe bildet die Wand der Blutungshöhle.

→ II: Ätiologie: Das Aneurysma spurium entwickelt sich zumeist nach:

→ 1) Arterieller Punktion z.B. der Arteria femoralis nach Herzkatheteruntersuchungen.

→ 2) Weiteren perforierenden Gefäßtraumata und

→ 3) Nicht selten stellen Anastomosenaneurysma ein Aneurysma spurium dar.

III: Pathogenese: Ursache ist zumeist eine unzureichende Kompression der (artieriellen) Punktionsstelle nach Entfernung eines Untersuchungskatheters bei arteriosklerotisch veränderter Gefäßwand. Durch den Stichkanal gelangt Blut in das umliegende Gewebe. Die Hämatomwand wird durch das periarterielle Bindegewebe und Fibrin gebildet. Besteht gleichzeitig eine Venenverletzung bildet sich eine hämodynamisch wirksame, arteriovenöse Fistel aus. Besonders betroffen sind Gefäße, die aufgrund von arteriosklerotischen Prozessen ihre Elastizität verloren haben.

 

Klinisch-relevant: Präventive Maßnahme, die die Ausbildung verhindern, sind u.a.:

→ A) Ausreichend lange Kompression,

→ B) Ausreichend langes, flaches und unbewegtes Liegen des Patienten über ein Zeitintervall von mindestens 2-4h.

 

IV: Klinik:

→ 1) Das Aneurysma spurium kann (zumeist in der Leistenregion lokalisiert) zu uncharakteristischen, lokalen Missempfindungen evtl. auch Schmerzen führen.

→ 2) Häufig manifestiert sich ein begleitendes Umgebungshämatom.

→ 3) Nachweis eines palpablen, eventuell auch pulsierenden Tumors.

V: Diagnose:

→ 1) Anamnese: Wegweisend ist eine vorherige Untersuchung in diesem Bereich.

2) Klinische Untersuchung:

→ A) Palpable, pulsierende Schwellung.

→ B) Auskultatorisch ist ein systolisches Strömungsgeräusch über dem Aneurysma nachweisbar.

→ 3) Sonographie: Nachweis eines einer echoarmen Raumforderung. Bei der farbkodierte Duplexsonographie ist die direkte Darstellung des Aneurysma spurium des Kommunikationskanals mit konsekutivem systolischem/diastolischem Pendelfluss möglich.

→ VI: Therapie:

→ 1) Konservativ: Kleinere Aneurysmata von 1-1,5cm Durchmesser bedürfen zumeist keiner Therapie, sondern werden regelmäßig kontrolliert, da sie häufig spontan thrombosieren. Größere Aneurysmata sollten aufgrund der Rupturgefahr behandelt werden. Einfachste Form ist die Sonographie-gesteuerte Kompression des Aneurysmas (manuell mittels Schallkopf).

→ 2) Interventionell: Hierbei erfolgt eine Sonographie-gestützte Thrombininjektion, die zu einer Thrombosierung des Aneurysma führt.

→ 3) Operative Therapie: Sie ist indiziert, wenn andere Verfahren zu keinem Erfolg führen. Es erfolgt eine Ausräumung des periarteriellen Hämatoms; anschießend wird das Gefäß vernäht.

→ VII: Prognose:

→ 1) Mit Hilfe einer adäquaten Behandlung heilt das Aneurysma spurium folgenlos aus.

2) Die seltene Ruptur dieser Aneurysmaform kann zu einem massiven Blutverlust führen. Folge ist eine vital-bedrohliche Situation, die einer sofortigen Blutstillung bedarf, um einen hämorrhagischen Schock zu vermeiden.