Bauchaortenaneurysma (BAA) / Abdominales Aortenaneurysma (AAA)

Definition:

→ I: Beim Bauchaortenaneurysma handelt es sich um eine durch pathologische Wandveränderungen hervorgerufene Verbreiterung aller Wandschichten der Aorta abdominalis auf einen Durchmesser > 3cm (normal 2cm).

→ II: Charakteristischerweise sind die Aneurysmen zwischen den beitseitig abgehenden Aa. renalis (infrarenal) und der A. mesenterica inferior lokalisiert und beziehen in 5% der Fälle die hier bestehenden Gefäßabgänge mit ein. In 20% der Fälle manifestiert sich eine Ausdehnung auf Beckenarterien.

 

Morphologie: Nach der Morphologie wird das echte Aneurysma unterteilt in ein:

→ I: Fusiformes (spindelförmiges) Aneurysma,

→ II: Sakkiformes Aneurysma und ein

→ III: Aneurysma dissecans.

420 Klassifikation de Aneurysma nach der Morphologie

 

Epidemiologie:

→ I: Die Inzidenz liegt bei ca. 40/100000/Jahr, wobei insbesondere Männer (M: F: 5:1) über dem 65. Lebensjahr betroffen sind. Eine familiäre Häufung besteht in 20% der Fälle.

→ II: Hauptrisikofaktor ist die arterielle Hypertonie.

→ III: Mit Zunahme des Aortendurchmesser steigt auch das Rupturrisiko (pro Jahr):

→ 1) Aortendurchmesser < 4cm: Rupturrisiko 0%.

→ 2) Aortendurchmesser 5-6cm: Ruprisiko 3-15%,

→ 3) Aortendurchmesser 7-8cm: Rupturrisiko 20-40% und

→ 4) Aortendurchmesser > 8cm: Rupturrisiko 40-60%.

 

Ätiologie:

→ I: Hauptrisikofaktor für die Entwicklung eines BAA ist die arteriosklerotische Degneration, überwiegend bedingt durch eine arterielle Hypertonie (häufige schwere Begleiterkrankungen sind u.a. die koronare Herzkrankheit und die pAVK).

II: Selten Ursachen:  

→ 1) Infolge einer bakteriell-endokarditischen Gefäßwandinfektion (mykotisches Aneurysma) oder einer Salmonelleninfektion.

→ 2) Bei angeborener Bindegewebsschwäche z.B. Marfan-Syndrom, Ehler-Danlos-Syndrom Typ IV.

→ 3) Vaskulitiden.

→ III: Eine Sonderstellung nimmt das inflammatorische Aneurysma ein, bei der es zu einer Fibrosierung der aneurysmatisch-veränderten Gefäßwand kommt. Die Genese ist noch nicht genau geklärt. Charakteristikum ist eine vermehrte Vergesellschaftung mit dem Morbus Ormond.

 

Klassifikation: Das Bauchaortenaneurysma wird nach der Heidelberger-Klassifikation unterteilt in:

419 Heideberger Klassifikation des infrarenalen Aortenaneurysma

 

Klinik:

→ I: Asymptomatische Aneurysma:

→ 1) Zumeist verläuft das Bauchaortenaneurysma ohne klinische Symptomatik (in ca. 80% der Fälle) und wird als Zufallsbefund bei einer abdominalen Sonographie entdeckt.

→ 2) Evtl. ist es als pulsierender Tumor im Mittelbauch tastbar.

→ II: Symptomatisches Aneurysma:

→ 1) Entwicklung von Rückenschmerzen, die in die Beine ausstrahlen, seltener diffuse Abdominal- oder Flankenschmerzen.

2) Mit Größenzunahme manifestieren sich Symptome wie Völlegefühl, Obstipation oder Diarrhoe; bei Penetration in Nachbarorgane stehen organspezifische Symptome wie Pankreatitis, gastrointestinale Blutungen im Vordergrund.

→ 3) Spätsymptome sind ischialgieforme Beschwerden und das LWS-Syndrom durch Kompression der Spinalwurzeln, insbesondere des N. ischiadicus und des N. femoralis.

→ 4) Eine urologische Symptomatik entsteht bei Kompression des Ureters.

 

Komplikationen:

→ I: Ruptur: Hierbei wird zwischen verschiedene Formen differenziert:

1) Gedeckte Ruptur: Stellt mit 90% der Fälle die häufigste Form dar und ruptiert nach retroperitoneal. Die Ruptur wird zumeist temporär tamponiert. Klinische Zeichen sind akut einsetzende Schmerzen, die in den Rücken und die linke Flanke ausstrahlen sowie eine progrendiente hypovolämische Schocksymptomatik mit arterieller Hypotonie, Tachykardie und Bewußtseinseintrübung.

→ 2) Freie Ruptur: (in 8% der Fälle) Zumeist fulminant verlaufende Schocksymptomatik mit einer hohen Letalitätsrate.

3) Einbruch in Organe: Wie: 

→ A) Duodenum: Mit Ausbildung einer akuten gastrointestinale Blutung.

→ B) V. cava inferior: Mit Entwicklung einer akuten Rechtsherzinsuffizienz und ausgeprägter Venenstauung in die untere Extremität.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese/klinische Untersuchung:

→ 1) Eruierung bestehender Vorerkrankungen wie pAVK, Angina pectoris, Angina abdominalis und arteriosklerotischer Risikofaktoren wie Rauchen, erhöhtes Alter, stammbetonte Adipositas, Hypercholesterinämie (LDL erhöht, HDL erniedrigt), Hyperurikämie, Diabetes mellitus etc.

→ 2) Klinische Untersuchung mit Nachweis eines palpablen pulsierenden Tumor oder Manifestation eines auskultatorischen Strömungsgeräusches über dem Abdomen.

→ II: Bildgebende Verfahren:

→ 1) Sonographie: Stellt das primäres Verfahren zum Screening und zur Veraufskontrolle dar, da es eine hohe Sensitivität (nahezu 100%) aufweist. Insbesondere lassen sich die Aneurysmagröße, die -lokalisation und -ausbreitung detailliert darstellen.

→ 2) Spiral-CT: Das AAA imponiert als rundliche, peripher verkalkte Struktur, die zental KM anreichert. Zudem gelingt eine adäquate Darstellung der Gefäßabgänge.

→ 3) Angio-CT: Wird v.a. zur Vorbereitung einer interventionellen Therapie mit Stentimplanation eingesetzt. Es dient der genauen Bestimmung des notwendigen Durchmessers eines Stents.

 

Therapie:

→ I: Allgemein:

→ 1) Die Art der Behandlung richtet sich zum einen nach dem Stadium des Aortenaneurysmas:

→ A) Eine Therapieindikation besteht im Stadium I bei Frauen mit einem Aneurysmadurchmesser von 4,5-5,0cm, bei Männern mit einem Durchmesser von 5,0-5,5cm.

→ B) Im Stadium 2 besteht immer eine Therapieindikation, die innerhalb einiger Tage nach Diagnosestellung erfolgen solle;

→ C) Das Stadium III stellt immer einen absoluten Notfall dar.

→ 2) Zum anderen nach der Größenzunahme des Aneurysmas, die der Beurteilung des Rupturrisikos dient. Bei einer Zunahme des Aneurysmadurchmessers um mehr als 0,5cm in 6 Monaten, ist auch bei kleineren Aneurysmata von einer deutlich erhöhten Rupturgefahr auszugehen.

II: Konservative Therapie: Bei einem asymptomatischen Aneurysma < 5cm und einer Größenzunahme von < 0,4cm/Jahr kann eine konservative Therapie mit adäquater RR-Einstellung, Vermeiden von körperlicher Belastung und eine Stuhlregulation zur Unterbindung der Bauchpresse erfolgen. Hierbei ist jedoch strenge sonographische Verlaufskontrolle in einem Zeitintervall von 3-6 Monaten indiziert.

III: Operative Therapie:

→ 1) Indikation:

A) Bei jedem frei oder gedeckt perforierten Aneurysma ist die sofortige Operationsindikation obligat.

B) Jedes symptomatisches Aneurysma bedarf einer OP (innerhalb von 24h) und

→ C) Elektiv bei asymptomatischen Aneurysma mit einem Durchmesser > 5cm bei Männern und > 4,5cm bei Frauen, bei Wachstumstendenz und sacciform konfiguierten Aneurysmata.

2) Operationstechnik:

→ A) Es erfolgt zumeist eine mediane Laparotomie oder ein retroperitonealer Zugang links mit konsekutiver Darstellung der infrarenalen Aorta mit dem Aneurysmahals sowie die Identifikation der Blutungsquelle und der Nierengefäße (Leitstruktur ist die über die Aorta quer verlaufende linke Nierenvene). Anschließend ist die Abklemmung der Aorta nach proximal und distal indiziert.

B) Längseröffnung des Aneurysmas, Ausräumung bestehender Thromben und Umstechung abgehender Seitenäste (Lumbaläste).

→ C) Partielle Resektion des ventralen Aneurysmasackes und konsekutive Wiederherstellung der Gefäßkontinuität mittels Endoprothesenimplantation (beschichtete Dacron- bzw. Dacronvelourprothese).

D) In Inlay-Technik: Es erfolgt eine End-zu-End-Anastomose auf die Aneurysmahinterwand. Anschließend wird der verbliebene Aneurysmasack wie ein Jackett um die Prothese geschlagen und vernäht, um einen Kontakt des Kunststoffmaterials mit dem Darm (zumeist Duoenum) sowie die Ausbildung einer sekundären aortointestinalen Fistel zu vermeiden. Häufig wird eine Rohrprothese eingesetzt. Bei einem übergreifenden Prozess des Aneurysmas auf die A. iliaca communis oder die A. femoralis ist eine Y-Prothese indiziert.

421Schematische Darstellung des Aortenersatzes

3) Intra-/postoperative Komplikationen: Massive Blutungen, ischämische Kolitis (A. mesenterica inferior), Organversagen (z.B. Nieren-, Lungen- oder Herzversagen im Zuge des Reperfusionsphänomens), periphere Mikroembolien, aortoduodenale Fistelbildung, Querschnittslähmung infolge spinaler Ischämie, Protheseninfektion, -verschluss und Prothesenmigration, insbesondere bei endovaskulärer Therapie, sowie Erektions- und Ejakulationsstörungen, etc.

IV: Interventionelle Therapie:

→ 1) Die Entscheidung für diese Therapieform wird mit Hilfe der Heidelberger-Klassifikation getroffen. Die Typen I, IIA, IIB können endovaskulär, die Typen IIC und III müssen aufgrund fehlender proximaler und distaler Verankerungsmöglichkeiten operativ behandelt werden.

2) Hierbei wird eine zumeist fenenstrierte Stentprothese über die A. femoralis unter angiographischer Kontrolle in die Aorta vorgeschoben, um die betroffene Aneurysmaregion auszuschalten.

→ 3) Nach Entfaltung des Stents erfolgt die proximale und distale Verankerung.

→ 4) Voraussetzungen: Sind:

→ A) Eine ausreichend-langer gesunder Gefäßabschnitt zwischen den Nierenarterien und dem Aneurysmabeginn (minimal 2cm).

→ B) Maximaler Durchmesser von 3cm der normalen Aorta, ansonsten ist eine Verankerung nicht möglich.

→ C) Der Verlauf der Beckenarterien darf nicht zu geschlängelt sein.

→ 5) Fazit: Es besteht im Vergleich zur operativen Therapie eine deutlich geringere Morbidität und Mortalität.

 

Prognose:

→ I: Bei Ruptur des Aneurysmas liegt die Letalität trotz frühzeitiger Diagnose und adäquater Therapie noch bei > 50%-75%.

→ II: Insbesondere das Rupturrisiko bestimmt die Prognose und ist abhängig von der Aneurysmagröße und der Größenzunahme (> 0,5cm pro 6 Monate).

→ III: Bei einer Elektivoperation liegt die Frühletalität nur bei 3%.