Pertrochantäre Femurfraktur

Definition: Bei der pertrochantären Femurfrakturen handelt es sich um Brüche, die proximal unterhalb des Schenkelhalses und distal oberhalb des Trochanter minor lokalisiert sind. Charakteristikum bei diesen Frakturen ist, dass die Bruchzone sowohl durch den Trochanter major als auch durch den Trochanter minor zieht.

Epidemiologie:

→ I: Sie ist mit 70000-100000/Jahr eine der häufigen Frakturformen.

→ II: Betrifft vorwiegend ältere Patienten mit osteoporotischen Veränderungen.

→ III: In der Adoleszenz (hochenergetische Traumata) und bei Kindern (pathologische Fraktur bei juvenilen Knochenzysten) stellt sie einen seltenen Frakturtyp dar.

 

Pathogenese:

→ I: Pertrochantäre Femurfrakturen entstehen zumeist durch direkten Sturz auf die Hüfte.

→ II: Weitere Verletzungsmechanismen: Sind u.a.:  

→ 1) Insbesondere bei jüngeren Patienten infolge eines Hochrasanz- (häufig Mehrfragmentfraktur des Femurs) oder Polytraumas (zumeist in Verbindung mit Beckenverletzungen).

→ 2) Pathologische Frakturen bei Tumor-Patienten.

 

Klassifikation:

→ I: Nach der AO-Klassifikation wird die pertrochantäre Fraktur eingeteilt in:

→ 1) A1: (= Einfache pertrochantäre Fraktur) Die Frakturlinie zieht vom Trochanter major, proximal-lateral, nach medial distal zum Trochanter minor. Die Fraktur ist stabil und weist eine gute mediale Abstützung auf.

→ 2) A2: (= Pertrochantäre Mehrfragmentfraktur). Hierbei besteht eine pertrochantäre Femurfraktur mit Abbruch des Trochanter minor am Adamschen Bogen (= diagnostisches Hilfsmittel in der a. p. Aufnahme, das sich aus der Femurinnenseite, der kaudalen Schenkelhalsbegrenzung und der Unterkante des Pecten ossis pubis zusammensetzt). Eine mediale Abstützung fehlt.

→ 3) A3: Intertrochantäre Fraktur mit/ohne Trümmerfrakturzone.

631 AO Klassifikation der pertrochantären Femurfrakturen

→ II: Klassifikation der pertrochantären Femurfraktur nach Evans-Jensen: 

632 Klassifikation der pertrochantären Femurfraktur nach Evans Jansen

 

Klinik:

→ I: Das betroffene Bein ist charakteristischerweise verkürzt und außenrotiert.

→ II: Es besteht eine schmerzbedingte Bewegungseinschränkung, evtl. aber auch eine Steh- und Gehunfähigkeit.

→ III: Weitere klinische Symptome sind Prellmarken, Hämatombildung und evtl. Sensibilitätsstörungen.

 

Diagnose:

→ I: Klinische Untersuchung: Inspektorisch ist das Bein verkürzt und außenrotiert. Des Weiteren erfolgt die Kontrolle der Durchblutung, Sensibilität und Motorik.

→ II: Röntgen: Beckenübersichtsaufnahme und Oberschenkel a. p. Die axial Aufnahme nach Lauenstein (Der Patient liegt in Rückenlage und das relevante Hüftgelenk wird um 45° flexiert, um 45° abduziert und außenrotiert) ist häufig zu schmerzhaft.

 

Therapie:

→ I: Konservativ: Die konservative Extensionsbehandlung für 10-12 Wochen wird aufgrund der vielen Komplikationen (Dekubitus, Pneumonie thromboembolische Zwischenfällen) heute fast gar nicht mehr durchgeführt.

→ II: Operative Therapie:

→ 1) Primär sollte eine möglichst geschlossene Reposition mittels Extension, Abduktion und Innenrotation erfolgen.

→ 2) Die Stabilisierung der Fraktur kann mit Hilfe folgender Verfahren durchgeführt werden:

→ A) Extramedulläres Verfahren: Wird bei allen stabilen pertrochantären Frakturen mit intaktem Trochanter minor angesetzt. Hierzu gehört die dynamische Hüftschraube (= DHS: Gerade bei den A1-Frakturen der AO-Klassifikation) und die 95° Winkelplatten (werden nur noch in Ausnahmefällen verwendet).

→ B) Intramedulläres Verfahren: Indikationen sind alle instabilen Frakturen. Mittel der Wahl ist die Gamma-Nagelung bzw. proximale Femurnagel (PFN). Sie werden bei allen instabilen A2 und A3 Frakturen nach der AO-Klassifikation eingesetzt.

 

Postoperative Nachbehandlung:

→ I: DHS/Gamma-Nagel/PFN: Es ist eine Frühmobilisation, schon ab dem 1. Post-OP-Tag indiziert. Anschließend folgt eine schmerzorientierte Teilbelastung bis schließlich zur Vollbelastung.

→ II: Winkelplatten: Eine Frühbelastung ist hier nicht möglich; Teilbelastung mit 15kg über 8-12 Wochen.

→ III: Die Metallentfernung wird nur bei jüngeren Patienten empfohlen (vor dem 60. Lebensjahr) und erfolgt nach radiologisch gesicherter Frakturheilung ca. 1 Jahr danach.

 

  Komplikationen:

→ I: Implantatversagen: Mit Ausriss des Metallimplantats insbesondere bei den instabilen Frakturen,

→ II: Pseudarthrose,

→ III: Wundinfektionen.