Bandverletzungen am oberen Sprunggelenk

Definition:

→ I: Bei den Bandverletzungen des OSG handelt es sich um traumatisch bedingte, isolierte oder kombinierte Bänderläsion am oberen Sprunggelenk. Hierbei unterscheidet man insbesondere zwischen Distorsionen (= Banddehnung) und Bandruptur.

→ II: Sie zählen zu den häufigsten Bandverletzungen und treten meist bei sportlicher Betätigung und Freizeitaktivitäten auf.

 

Anatomie: Das obere Sprunggelenk wird durch folgende Bänder stabilisiert:

→ I: Außenbänder:

→ 1) Lig. fibulotalare anterius: Es zieht von der Vorderkante des Malleolus lateralis horizontal zum Talus.

2) Lig. fibulotalare posterius: Diese Band zieht auch horizontal vom Tuberculum lateralis des Proc. posterior tali zum Außenknöchel.

→ 3) Lig. fibulocalcaneare: Es zieht von der Fibulaspitze zum Kalkaneus, überbrückt somit auch das untere Sprunggelenk und steht in keiner Verbindung zur Gelenkkapsel.

→ II: Innenbänder: Stellt das Ligamentum Deltoideum dar und besteht aus 4 Anteilen:

→ 1) Beim Lig. deloideum handelt es sich um ein dreieckförmiges Band, welches vom Malleolus medialis der Tibia zum Talus, Kalkaneus und Os navicluare zieht.

 2) Es besteht aus 4 Anteilen:

→ A) Pars tibiotalaris anterior,

→ B) Pars tibiotalaris posterior,

→ C) Pars tibiocalcanea und

→ D) Pars tibionavicularis.

III: Das obere Sprunggelenk wird zusätzlich noch durch die Syndesmosen (= Lig. tibiofibulare anterius und Lig. tibiofibulare posterius) stabilisiert.

683 Schematische Darstellung der Bänder des oberen Sprunggelenkes

 

Ätiologie:

→ I: Die Außenbandruptur des OSG entsteht zumeist durch ein varisches Umknicken des Rückfußes = Supinations-(Inversions)-Trauma. Hierbei ist das Lig. fibulotalare anterius mit 90% (schwächste Band) am häufigsten, gefolgt von dem Lig. fibulocalcaneare und dem Lig. fibulotalare posterius betroffen.

→ II: Isolierte Syndesmosenrupturen entwickeln sich bei Hyperplantarflexion durch Umknicken bzw. im Zusammenhang mit einer Malleolarfraktur (= Sprunggelenksfraktur).

→ III: Beim deutlich selteneren Pronationstrauma ist vor allem das Ligamentum deltoideum betroffen.

 

Klassifikation:

→ I: Nach dem Schweregrad der Bandverletzung unterscheidet man zwischen:

→ 1) Grad 1: Zerrung der Gelenkkapsel bzw. des Lig. fibulotalare anterius (LFTA).

→ 2) Grad 2: Teil- oder Ruptur des Lig. fibulotalare anterius und des Lig fibulocalcaneare. Hierbei besteht eine laterale Aufklappbarkeit von > 5° und ein Talusvorschub von > 5mm.

→ 3) Grad 3: Totalruptur des LFTA und des LFC. Es zeigt sich eine laterale Aufklappbarkeit von > 15° und ein Talusvorschub von > 10mm.

→ II: Eine weitere Klassifikation erfolgt nach der lateralen Instabilität im oberen Sprunggelenk.

619 Klassifikation der lateralen Instabilität des OSG

 

Klinisch-relevant: Die Dreibandläsion stell eine Ruptur aller 3 Außenbänder dar mit konsekutiver lateraler Aufklappbarkeit > 30°. Ist zusätzlich noch das Innenband (Lig. deltoideum) betroffen beträgt der Talusvorschub 15mm.

 

Klinik: Die klassischen Leitsymptome sind:

I: Schwellung, Schmerzen und Hämatombildung vor und unter dem Außenknöchel.

II: Bewegungseinschränkung und

→ III: Die Betroffenen klagen z.T. über eine Instabilität des Gelenkes.

Diagnose:

→ I: Anamnese/ klinische Untersuchung:

→ 1) Druckschmerzhaftigkeit im Bereich des Malleolus lateralis, DSM-Kontrolle.

→ 2) Überprüfung der seitlichen Aufklappbarkeit und des Talusvorschubs (= vordere Schublade) im Seitenvergleich.

 

Klinisch-relevant:

→ A) Gerade bei den Supinationstraumata besteht oftmals ein knöcherner Ausriss der Peroneus brevis Sehne, die sich durch eine ausgeprägte Druckschmerzhaftigkeit über der Basis des Metatarsale V äußert.

→ B) Weitere Begleitverletzungen beim Supinationstraumata sind:

→ 1) Bandverletzungen des Subtalargelenkes (Lig. talonaviculare, Lig. plantare longum zieht von der Plantarseite des Kalkaneus zum Os cuboideum und den Mittelfußknochen, Lig. fibulocalcaneare, Lig. talocalcaneum mediale/laterale Pars tibiocalcanea des medialen Kollateralbandes).

→ 2) Malleolus lateralis Fraktur (Sprunggelenksfraktur),

→ 3) Fraktur des Proc anterior des Kalkaneus (Kalkaneusfraktur).

 

II: Bildgebende Verfahren:

→ 1) Röntgen: Des OSG in 2 Ebenen, um eine Fraktur auszuschließen. Radiologische Instabilitätszeichen sind eine Taluskippung von > 10° und ein Talusvorschub > 5mm.

→ 2) Bei Unsicherheit evtl. CT und MRT (insbesondere bei Verdacht auf Knorpelläsionen am Talusdom).

 

Therapie:

→ I: Konservativ: Sie stellt die häufigere Therapieform dar mit:

→ 1) Ruhigstellung und Hochlagerung, Kühlung, Entlastung mit Unterarmgehstützen.

→ 2) Anlagerung einer Sprunggekelenksorthese (= Aircast) über 6 Wochen auch nachts, um mögliche Supinations- und Pronationsbewegungen im OSG zu vermeiden.

→ 3) Frühfunktionelle Krankengymnastik mit Aufbau der peronealen Muskelgruppe und Erlernen der Propriozeption.

→ 4) Schmerztherapie mit NSAR wie Ibuprofen 3x 600mg/d oder Diclofenac 2 x 50mg/d bis maximal 150mg/d sowie zusätzliche Magenprotektion mit Omeprazol oder Ranitidin 2 x 150mg/d.

II: Operativ:

→ 1) Indikation: Sind eine Dreibandläsion oder ein Schweregrad III bei Hochleistungssportlern.

2) Verfahren: Bei intraligamentärer Ruptur erfolgt eine direkte Band-Naht (U-Naht), bei periostalem Abriss eine transossäre Naht oder Ankernaht.

 

→ Prognose:

→ I: In 10% entwickeln sich dauerhafte Bewegungs- bzw. Belastungsschmerzen.

→ II: In weiteren 10% bildet sich im Krankheitsverlauf eine chronische Sprunggelenksinstabilität aus.

III: Bei rezidivierendem Umknicken kann eine operative Band-Kapsel-Rekonstruktion durch eine Retinakulum-Augmentation, eine Periostlappenplastik oder durch die Sehen des M. peroneus brevis erfolgen.