Schenkelhalsfraktur / SHT

Definition:

→ I: Die Schenkelhalsfraktur ist definiert als Fraktur des Oberschenkels zwischen Femurkopf und Trochanter major im Bereich des Collum femoris.

→ II: Man unterscheidet bezüglich des Gelenkkapselansatzes zwischen:

→ 1) Intraartikulärer medialer SHF und

2) Extraartikulärer lateraler Schenkelhalsfraktur.

Schematische Darstellung der Blutversorgung des Femurkopfes

 

Epidemiologie:

→ I: Es handelt sich hierbei um die häufigste Fraktur des höheren Alters zumeist aufgrund eines Bagatelltraumas insbesondere bei Osteoporose; Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer.  

→ II: Die medialen Schenkelhalsfrakturen treten in 95% der Fälle bei älteren Patienten, die laterale gerade bei jüngeren Patienten (5%) auf.

 

Pathogenese:

→ I: Meist durch direkten seitlichen Sturz auf die osteoporotisch veränderte Hüfte bzw. das gestreckte abgespreizte Bein.

→ II: Seltenere Ursachen sind pathologische Frakturen aufgrund malignen Erkrankungen (Metastasen) oder Zysten.

→ III: Selten bei jüngeren Männern infolge hochenergetischer Unfallmechanismen.

 

Klassifikation:

→ I: Nach der Lokalisation der Frakturlinie unterscheidet man zwischen einer:

→ 1) Medialen, intraartikulären Fraktur (häufigere Form) und

→ 2) Einer lateralen, extraartikulären SHF.

II: Der mediale Fakturtyp wird nochmals in 2 Subformen unterteilt:

→ 1) Adduktionsfraktur: Es handelt sich um eine instabile Faktur und zeigt eine charakteristische Varusstellung (O) des Schenkelhalses mit Beinverkürzung, Außenrotation, Abkippen des Femurkopfes nach dorsal und schmerzhafter Bewegungseinschränkung. Bei diesem Typ besteht ein hohes Hüftkopfnekrose-Risiko. 

2) Abduktionsfraktur: (= Stabile Fraktur) Mit Valgusstellung des Schenkelhalses und Verkeilung des Frakturfragments (geringes Hüftkopfnekrose-Risiko). Es liegen zumeist keine Fehlstellung des Beines und nur geringe Bewegungsschmerzen vor. 

III: Einteilung nach Pauwels: Sie richtet sich nach dem Frakturlinienverlauf, beinhaltet den Winkel zwischen einer Horizontalen und der Frakturlinie in der a. p. Röntgenaufnahme und weist im Hinblick auf das Pseudarthrose-Risiko 3 prognostisch wichtige Schweregrade auf:

→ 1) Pauwels I: Der Winkel zwischen der Horizontalen und der Frakturlinie ist < 30°. Die Fraktur ist stabil (= Abduktionsfraktur).

→ 2) Pauwels II: Der Winkel zwischen der Horizontalen und der Frakturlinie liegt zwischen 30-70°. Hier besteht eine zunehmende Instabilität (= Adduktionsfraktur).

→ 3) Pauwels III: Der Winkel zwischen der Horizontalen und der Frakturlinie ist > 70°. Der Frakturtyp ist hochgradig instabil (= Abscherfraktur). Je höher der Winkel, desto größer die Gefahr der Pseudarthrose.

628 Klassifikation der Schenkelhalsfraktur nach Pauwels

→ IV: Einteilung nach Garden: Sie beinhaltet den Dislokationsgrad und das Risiko für die Ausbildung einer Hüftkopfnekrose (mit steigendem Dislokationsgrad wird die Hüftkopfnekrose wahrscheinlicher). 

→ 1) Garden I: Findet man in 12% der Fälle mit einer nicht-dislozierten, eingestauchten Abduktionsfraktur und guter Prognose.

→ 2) Garden II: Es handelt sich um eine nicht-dislozierte, axial leicht eingestauchte Adduktionsfraktur.

→ 3) Garden III: Partiell dislozierte Adduktionsfraktur (= Einstauchung und teilweiser Verschiebung); mit 48% der Fälle die häufigste Form.

→ 4) Garden IV: Komplette Dislokation mit Unterbrechung der Gefäßversorgung und einer hohen Hüftkopfnekroserate.

Umfassend kann gesagt werden, dass bei Garden I die Fraktur nahezu unverschoben ist, bei Garden II/III  eine zunehmende Kippung des Kopffragments nach medial erfolgt und bei Garden IV eine mediodorsale Dislokation vorliegt. Die Beurteilung nach Garden ist insbesondere für die Therapie und Prognose von Bedeutung.

629 Klassifikation der Schenkelhalsfraktur nach Garden

 

Klinik:

→ I: Stabile Abduktionsfraktur: Weist klinisch nur wenige Symptome auf, eine Fehlstellung besteht nicht, die Beweglichkeit ist erhalten. Es zeigt sich meist nur eine Stauchungs- und Klopfschmerzhaftigkeit, die ins Knie ausstrahlenden können. Nicht selten klagen die Patienten über Schmerzen, sind aber och mobil.

→ II: Instabile Adduktionsfraktur: Es manifestiert sich ein verkürztes, außenrotiertes Bein (durch Trochanterhochstand); zudem besteht eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Beines in der Hüfte. 

 

→ Klinisch-relevant: Insbesondere bei der Abduktionsfraktur, die zumeist keine Fehlstellung aufweist, ist die röntgenologische Diagnosestellung manchmal sehr schwer.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese/klinische Untersuchung: Mit obligater DSM-Kontrolle.

→ II: Röntgen: Beckenübersichtsaufnahme sowie die betroffene Hüfte in 2 Ebenen (a.p. und axial), evtl. Aufnahme nach Lauenstein.

→ III: CT: Bei bestehendem Verdacht auf SHF ohne röntgenologischen Frakturnachweis indiziert.

 

Therapie:

→ I: Konservativ: Sie ist bei der Abduktionsfraktur (Pauwels I/ Garden I) durch Einstauchung des Fragments, welches Stabilität verleiht, möglich. Maßnahmen sind:

→ 1) Lagerung des Beines in einer flachen Schiene (Braun-Schiene),

→ 2) Schmerztherapie,

→ 3) Atemgymnastik und

→ 4) Thromboseprophylaxe bis der Frakturschmerz nachlässt.

→ 5) Anschließend kann eine frühfunktionelle Therapie durch Mobilisation mit z.B. Unterarmstützen (Teilbelastung bis 20kg) erfolgen; eine Vollbelastung ist zumeist nach 12 Wochen wieder möglich.

→ 6) Es sollten engmaschige Röntgenkontrollen (2., 6. und 12 Woche, sowie akut bei plötzlicher Schmerzzunahme) zum Ausschluss einer sekundären Dislokation und bei fraglicher Instabilität evtl. eine prophylaktische Schraubenosteosynthese (Spongiosaschraube) erfolgen.

II: Operativ: Bei allen anderen Frakturtypen, insbesondere den Adduktionsfrakturen ist eine operative Therapie indiziert. Klassische Operationstechniken sind:

→ 1) Kopferhaltendes Verfahren: Ist bei Patienten < 65. Lebensjahr indiziert und sollte innerhalb des 6h Fensters aufgrund einer drohenden Minderperfusion, die das Hüftkopfnekroserisiko deutlich steigert, erfolgen. Hierbei wird eine Reposition sowie eine Gelenkkapselfensterung zur Druckentlastung und zur verbesserten Durchblutung durchgeführt. Die Osteosynthese wird mittels Spongiosaschrauben (Großfragment-Spongiosaschrauben insbesondere bei jungen Patienten), Winkelplatte bzw. dynamischer Hüftschraube (DHS) erreicht.

630 Mögliche Osteosynthesen bei der hüftnahen Femurfraktur

2) Endoprothetisches Verfahren:

→ A) Hüftkopfersatz = zementierte Endoprothese als Duokopfprothese bei osteoporotisch veränderten Knochen (> 65. Lebensjahr); die Hüftpfanne wird belassen.

→ B) Gerade bei jüngeren Patienten mit gutem Allgemeinzustand und guter Knochenqualität empfiehlt sich ein zementfreier endoprothetischer Ersatz (kann zwar nicht sofort vollständig belastet werden, hat jedoch eine längere Standzeit).

→ C) Besteht gleichzeitig eine Hüftgelenksarthrose (= Coxarthrose) ist eine TEP (= Totalendoprothese mit Ersatz der Gelenkpfanne und des Femurkopfes) indiziert.

 

Klinisch-relevant: Bei Patienten > 65. Lebensjahr empfiehlt sich ein endoprothetischer Ersatz aus folgenden Gründen:

→ A) Vermeidung einer Sekundäroperation infolge einer sich entwickelnden Pseudarthrose oder Hüftkopfnekrose und

→ B) Vermeidung potenzieller Komplikationen wie Pneumonie oder Thromboembolie durch sofortige postoperative Mobilisation unter Vollbelastung bei zementierter Endoprothese.

 

Komplikationen: Sind:

→ I: Ausbildung einer Hüftkopfnekrose in bis zu 30% der Adduktorenfrakturen.

→ II: Pseudarthrose in bis zu 15%, bei der Pauwels III Fraktur.