Impingement-Syndrom

Definition:

→ I: Beim Impingement-Syndrom handelt es sich um eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung, insbesondere der Abduktion, im Schultergelenk mit Überlastung der Rotatorenmanschette (M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. subscapularis und M. teres minor) durch Einengung des Subakromialraumes (mit Einklemmung von weichteiligen Strukturen).

→ II: Der Subakromialraum ist begrenzt durch:

→ 1) Akromion

2) Ligamentum coracoacromiale,

→ 3) Akromioklaviculargelenk und

→ 4) Humeruskopf.

→ III: Die Rotatorenmanschette zieht im Subacromialraum, unter dem Akromion und dem korakoakromialen Band, Richtung Humeruskopf. 

 

  Pathogenese: Faktoren, die zu einer Einengung des Subakromialraumes führen:

→ I: Mechanisch:

→ 1) Hohe Schulterbeanspruchung bei schwerer körperlicher Arbeit bzw. beim Sport mit häufigen Überkopfbewegungen führen über Jahre zur Rotatorenmanschettenruptur bzw. zu osteophytische Anbauten im Bereich des Akromions und Akromioklavikulargelenks.

→ 2) Morphologische Formvarianten des Akromions nach Bigliani, die zu einer Einengung führen können. Es existiert hierfür eine Klassifikation: 

→ A) Typ 1: Flaches Akromion.

→ B) Typ 2: Leicht gekrümmtes Akromion, und

→ C) Typ 3: Hakenförmiges; 74% der Patienten mit Rotatorenmanschettenruptur weisen eine hakenförmige Formvariante des Akromions auf.

668 Schematische Darstellung der Akromionkonfiguration nach Bigliani

→ 3) Entzündungsprozesse mit Volumenzunahme der Bursa, Verklebungen, Fibrosierung und Kalkeinlagerungen in die Sehnen (M.supraspinatus).

539 Ursachen des Impingement Syndroms

II: Funktionell: Fehlverheilte Abrissfraktur des Tuberculum majus bzw. Humeruskopffraktur.

 

  Stadieneinteilung: Das Impingement-Syndrom wird nach Neer in 3 Stadien eingeteilt:

I: Stadium 1: Ist histologisch gekennzeichnet durch Ödembildung und Einblutungen in die Sehne (Muskulatur). Betrifft vorwiegend jüngere Patienten bei ständigen berufsbedingen Überkopfarbeiten (z.B. Maler) bzw. beim Sport. Die klinische Symptomatik verschwindet zumeist unter konservativer Therapie.

→ II: Stadium 2: Histologisch manifestiert sich durch Fibrosierung der Muskulatur und der Bursa eine Volumenzunahme. Dies wiederum führt zur Einengung des Subacromialraumes und folglich zum Impingementschmerz (Patienten meist zwischen 30.-40. Lebensjahr). 

→ III: Stadium 3: Es manifestiert sich eine Rotatorenmanschettenruptur (Sehnenruptur) sowie knöcherne Veränderungen. In mehr als 50% der Fälle ruptiert die Sehne des M. supraspinatus. Die Betroffenen sind meist > 50 Jahre und entwickeln eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung sowie Pseudoparalysen (z.B. Tasse kann nicht angehoben werden).

 

Klinik:

→ I: Auffällige schmerzhafte Bewegungseinschränkung und muskuläre Schwäche.

→ II: Die Schmerzen treten meist nachts auf.

III: Krepitation und schmerzhafter Bogen bei aktiver Abduktion zwischen 60-130°; wird auch  Painfull-Arc-Syndrom genannt.

→ IV: Ist der M. infraspinatus betroffen manifestiert sich das sogenannte Lag-sign, bei dem der Arm nicht mehr in Außenrotationsstellung gehalten werden kann, sondern vielmehr nach innen rotiert.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese und klinische Untersuchung mit positivem Drop-Arm-Test, Impingement Test nach Hawkins, evtl. auch Supraspinatus-Test nach Jobe.

II: Bildgebende Verfahren:

→ 1) Röntgen: In 2 Ebenen + Outlet-View:

→ A) Verminderung des akromiohumeralen Abstandes,

→ B) Exophytische Knochenanbauten im Bereich des Akromions und des Akromiokavikulargelenks,

→ C) Kalkeinlagerungen in die Sehnen der Rotatorenmanschetten.

D) Humerushochstand bei fehlverheilter Abrissfraktur des Tuberculum majus.

→ 2) Sonographie: Nachweis einer Synovialitis, Bursitis, eines Gelenkergusses, sowie Kalkeinlagerungen im Bereich der Rotatorenmanschette. Auch eine Ruptur der Rotatorenmanschette oder der langen Bizepssehne ist sonographisch als eingedellte Kontur (= Konkavitätsphänomen oder Entenschnabelkonfiguration) nachweisbar.

→ 3) MRT: Nachweis von degenerativen Veränderungen und Rissen im Bereich der Rotatorenmanschette, exophytische Knochenanbauten, Einengung des Subakromialraumes.

 

Therapie:

→ I: Konservativ: Primär erfolgt im Stadium I und II nach Neer immer eine konservative Therapie mittels:

→ 1) Antiphlogistischer bzw. analgetischer Therapie mit NSAR sowie Kryotherapie bei akuten Schmerzen.

→ 2) Kurzzeitiger Immobilisation des Schultergelenks und Lagerung in Abduktionsstellung.

→ 3) Krankengymnastik nach Beschwerderückbildung zur Erhaltung der Beweglichkeit des Schultergelenks und Kräftigung der Muskeln im Schulterbereich.

→ 4) Im chronischen Stadium des Impingement-Syndroms ist eine Elektro- und Wärmetherapie obligat.

II: Operativ: Indikation:

→ 1) Stadium III nach Neer sowie

→ 2) Persistierende bzw. rezidivierende Beschwerdesymptomatik im Stadium I/II nach Neer.

→ III: Operationsverfahren: Minimal-invasive Endoskopie: Dekompression des Subakromialraumes durch Entfernung:

→ 1) Der exophytischen Anbauten des Akromions und AC-Gelenkes,

→ 2) Der verdickten Bursa,

→ 3) Der Kalkablagerungen im Bereich der Rotatorenmanschette und

→ 4) Teilresektion des Lig. coracoacromiale.

→ IV: Postoperativ: Ist eine ausreichende antiphlogistische und analgetische Therapie sowie eine intensive Physiotherapie indiziert.

 

Komplikationen:

→ I: Rotatorenmanschettenruptur,

II: Frozen-Shoulder: Hierbei handelt es sich um eine schmerzhafte Versteifung des Schultergelenkes infolge chronisch degenerativer Entzündungsprozesse.