Schilddrüsenhormone / Levothyroxin / L-Thyroxin

Allgemein:

→ I: Bei der Behandlung der Hypothyreose unterschiedlicher Genese werden meist reine Levothyroxin-Präparate (= T4) eingesetzt.

→ II: Nach oraler Applikation besteht eine hohe Verfügbarkeit; peripher wird L-Thyroxin (T4) in seine aktive Form (T3) konvertiert.

 

Wirkmechanismus: Die Wirkung der Schilddrüsenhormone erreichen sie fast ausschließlich über das T3 (T4 wird deshalb in das wirksamere T3 umgewandelt. Die Wirkungen werden insbesondere von nukleären Rezeptoren vermittel, indem der T3-Rezeptor-Komplex an spezifische DNA-Sequenzen bindet und hierüber die Transkription aktiviert oder unterdrückt.

066 Wirkungsweise der Schilddrüsenhormone

→ I: Steigerung:

→ 1) Des Grundumsatzes,

→ 2) Des Wachstums, der Entwicklung und der Gehirnreife

→ 3) Der Herzleistung (Steigerung der Herzfrequenz, des Minutenvolumens und Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes),

→ 4) Des Kalzium- und Phosphat-Haushaltes und u.a.

5) Der Katecholaminwirkung.

→ II: Hemmung:

1) Der Protein- und Glykogensynthese sowie

2) Suppression von TSH über die negative Rückkopplung.

 

→ Pharmakokinetik: Die Schilddrüsenhormone haben eine hohe orale Bioverfügbarkeit (vor dem Essen T3 bei 90-100% T4 bei 80%). T4 weist einen langsameren Wirkungseintritt, eine längere Wirkungsdauer und eine deutlich konstanteren Plasmaspiegel auf, sodass es in der Therapie bevorzugt eingesetzt wird. Nach oraler Applikation beginnt der Wirkungseintritt bei T4 nach 2-3 Tagen, bei T3 nach 4-8h. Beide Hormone werden zu 99% an Plasmaprotein (= Thyroxin-bindendes-Globulin) gebunden. Die Metabolisierung von T4 erfolgt über die Schritte der Decarboxylierung, Dejodierung, Glucuronidierung oder Sulfatierung der 4´-OH-Gruppe. Das sulfatierte Trijodthyronin kann als zelluläre Speicherform angesehen werden. Ein Teil des T4 (ca. 40%) wird durch Dejodierung (5´Dejodase) der Position 5 des inneren T4-Ringes in das unwirksame "reverse T3" umgewandelt; der andere Anteil wird durch enzymatische Metabolisierung der SD-Hormone in der Leber abgebaut und mit der Galle ausgeschieden.

064 Wichtige pharmakokinetische Daten der Schilddrüsenhormone

 

Indikation:

→ I: Substitutionstherapie mit L-Thyroxin bei:

→ 1) Hypothyreose

→ 2) Nach subtotaler Thyreoidektomie oder Radiojodtherapie sowie

→ 3) Im Endstadium einer Hashimoto-Thyreoiditis.

→ 4) Perfursortherapie bei Myxödemkoma (initial 300-500µg in 50ml 0,9%iger NaCl-Lösung über 10h (= 5ml/h), dann alle 8-24h 50-200µg als Kurzinfusion.

→ II: Hemmung des hypophysären Regelkreislaufes:

→ 1) Jodmangelstruma mit nodulären Gewebeveränderungen,

→ 2) Schilddrüsenkarzinom: Die Gabe des L-Thyroxins unterdrückt den Wachstumsreiz möglicher Karzinommetastasen.

 

Klinisch-relevant:

→ A) Zu Beginn jeder SS ist die Kontrolle der SD-Funktion obligat, da schon eine latente Hypothyreose die Gehirnreifung des Kindes negativ beeinflussen kann.

→ B) Besteht evtl. eine periphere Konversionsstörung ist ein Kombinationspräparat aus T4 (Levothyroxin) und T3 (Liothyronin) indiziert. Ursachen hierfür ist die Hemmung der 5-Dejodase durch u.a.:

→ 1) Glukokortikoide

→ 2) Amiodaron und

→ 3) Beta-Blocker.

→ C) Die therapeutische Dosis richtet sich vor allem nach dem klinischen Befinden des Patienten und der TSH-basal-Konzentration (0,5-2mU/l). Die intravenöse Applikation von Schilddrüsenhormonen darf nur unter EKG-Kontrolle erfolgen.

→ D) Folglich ist die TSH-Kontrolle anfänglich alle 3-6 Wochen, später alle 6-12 Monate indiziert.

 

Dosierung: Allgemeine Richtlinien:

→ I: Substitutionstherapie bei Hypothyreose: Einschleichende Initialdosis von 25-50µg/d; Die Dosissteigerung erfolgt alle 4 Wochen um 12,5-50mg/d bis zum Erreichen der Erhaltungsdosis von 100-150µg/d.

 

Klinisch-relevant: Cave bei kardiologischer Vorerkrankung; hier ist zu Therapiebeginn eine noch langsamer Aufdosierung mit einer Initialdosis von 12,5-25mg/d ratsam, um mögliche kardiale Risiken durch den erhöhten myokardialen O2-Verbrauch (L-Thyrox-induziert) zu minimieren.

 

II: Euthyreote Struma: Mit nodulären Gewebeveränderungen ohne Autonomien; hierbei ist eine Behandlung mit L-Thyroxin (75-100µg/d) indiziert. Bei der Strumareszidivprophylaxe wird zusätzlich noch Jodid in einer Dosis von 100-200µg/d appliziert.

→ III: Suppressionstherapie bei Schilddrüsenmalignom: Die therapeutische Dosis liegt bei 150-300µg/d.

 

Nebenwirkungen: Alle Nebenwirkungen sind Folge einer Überdosierung und somit Symptome einer Hyperthyreose

→ I: Innere Unruhe, Tremor, Tachykardie.

→ II: Hyperthyreosis factitia: Hervorgerufen durch eine zu hohe exogen SD-Hormonzufuhr.

→ III: Erhöhte Katecholaminsensibilität mit der Gefahr der Verschlechterung kardialer Erkrankungen wie Angina pectoris, tachykarde Herzrhythmusstörungen (z.B. ventrikuläre Tachykardienetc.

→ IV: Ausbildung einer Osteoporose (bei Patientinnen in der Menopause) infolge einer LZ-Therapie in TSH-supprimierenden Dosen.

 

Kontraindikationen: Sind:

→ I: Angina pectoris und Myokardinfarkt (insbesondere bei zu schneller Substitution bei lang bestehender Hypothyreose), unbehandelte Herzrhythmusstörungen.

→ II: Nebennierenrinden-  und Hypophyseninsuffizienz,

→ III: Akute Pankreatitis,

→ IV: Struma mit SD-Autonomie.

 

 Wechselwirkungen:

→ I: Thyroxin steigert die Wirkung der oralen Antikoagulantien (z.B. Kumarine),

→ II: Verstärken die Wirkung aber auch die Nebenwirkungen der Katecholamine und Digitalis am Herzen

→ III: Verringert die Wirkung von oralen Antidiabetika und Insulin mit Gefahr von BZ-Schwankungen.