Magenkarzinom / Magenfrühkarzinom

Definition: Beim Magenkarzinom handelt es sich um eine maligne Neoplasie der Magenschleimhaut. Bei Diagnosestellung sind > 50% der Tumoren in einem fortgeschrittenen Stadium, sodass eine kurative Therapie zumeist nicht mehr möglich ist.

 

Epidemiologie:

→ I: Die Inzidenz des Magenkarzinoms ist in den westlichen Ländern rückläufig und liegt bei 30/100000 Einwohnern/Jahr.

→ II: Männer sind doppelt so häufig wie Frauen betroffen wobei der Manifestationsgipfel jenseits des 50. Lebensjahr liegt.

 

Ätiologie: Bedeutende Faktoren für die Genese des Karzinoms sind vor allem:

→ I: Genetische Faktoren: Blutgruppe A, positive Familienanamnese, Mutation des E-Cadherin-Gens, hereditäre Karzinomsyndrome wie z.B. das Peutz-Jeghers-Syndrom, das hereditäre-non-polyposis-Kolon-Karzinom (HNPCC) oder die familiäre andenomatöse Polyposis (FAP).

II: Ernährungsbedingte Faktoren: Ballaststoffarme Kost, Lebensmittel mit hohem Nitratgehalt (z.B. Pökelfleisch, geräucherte Lebensmittel, da Nitrat zu dem kanzerogenen Nitrit umgewandelt wird), Nikotin und Alkohol etc.

→ III: Erkrankungen: Wie die

→ 1) Chronische Typ A Gastritis,

2) HP-Infektion (B-Gastritis), mit intestinaler Metaplasie,

→ 3) Ulcus ventriculi,

→ 4) Zustand nach Magenteilresektion mit einer Latenz von 15-20 Jahren,

→ 5) Adenomatöse Magenpolypen und nicht zuletzt die

6) Riesenfaltengastritis.

 

Lokalisation: Das Magenkarzinom ist insbesondere im Antrum-Pylorus Bereich (= Karzinome vom intestinalen Typ) sowie an der kleine Kurvatur lokalisiert. Seltenere Prädilektionsstellen sind die große Kurvatur und die übrigen Lokalisationen.

 

Klassifikation: Das Magenkarzinom kann anhand verschiedener Klassifikationen unterteilt werden:

I: Lauren-Klassifikation: Hierbei steht das Wachstumsverhalten des Tumors im Vordergrund. Sie spielt zudem eine wichtige Rolle bei der Beurteilung des Resektionsausmaßes.

437 Lauren Klassifikation des Magenkarzinoms

II: Klassifikation: Bezüglich der Wachstumsformen bzw. des Ausbreitungsgrades. Man unterscheidet hierbei grundsätzlich zwischen einem:

436 Wachstumsformen des Magenfrühkarzinoms

 → 1) Magenfrühkarzinom: Ist durch eine Beschränkung des Tumors auf die Mucosa bzw. Submucosa definiert, liegt in > 10% multizentrisch vor, manifestiert sich zumeist im Bereich des Antrums oder Pylorus und lässt sich in 3 Haupttypen unterteilen:

438 Klassifikation des Magenfrühkarzinoms

→ 2) Fortgeschrittenes Magenkarzinom: Diese Form überschreitet die Submucosa, ist prognostisch ungünstiger und wird nach Borrmann in 4 verschiedene Wachstumstypen unterteilt:

435 Klassifikation des fortgeschrittenen Magenkarzinoms nach Bormann

III: WHO-Klassifikation: Hierbei wird das Magenkarzinom unter histologischen Aspekten klassifiziert in:

→ 1) Adenokarzinom: Stellt mit 95% der Fälle die häufigste Form dar und wird nochmals unterteilt in:

→ A) Papillärer Typus,

→ B) Tubulärer Typus,

C) Muzinöser Typus sowie das

→ D) Siegelringzellkarzinom.

→ 2) Adenosquamöses Karzinom: Ist in 4% der Fälle eruierbar.

→ 3) Plattenepithelkarzinom (< 1%),

→ 4) Kleinzelliges Karzinom (< 1%),

→ 5) Undifferenziertes Karzinom (<1%).

 

Klinisch-relevant: Der Differenzierungsgrad (= Grading: Feststellung des histologischen Malignitäts- bzw. Differenzierungsgrad) hat 4 Ausprägungsebenen:

→ A) G1: Hoch differenziert,

→ B) G2: Mitteldifferenziert,

→ C) G3: Niedrig differenziert und

D) G4: Undifferenziert = Anaplastisches Karzinom.

 

Metastasierung: Das Magenkarzinom metastasiert frühzeitig; in 65% der Fälle liegen zur Diagnosestellung schon Lymphknotenmetastasen vor:

→ I: Lymphogen: In regionale LK:

→ 1) Kompartment I: Perigastrische Lymphknoten entlang der kleinen und großen Kurvatur.

→ 2) Kompartment II: Lymphknoten entlang des Truncus coeliacus.

→ 3) Kompartment III: Entlang der mesenterialen und paraaortalen Lymphknoten.

→ II: Hämatogen: Über die V. portae insbesondere in Leber, Lunge, Knochen und das Gehirn.

→ III: Intrakavitär: Ins Peritoneum mit Entwicklung einer Peritonealkarzinose und in das Ovar (= Krukenbergtumor).

→ IV: Per continuitatem: Infiltrativ in die Nachbarorgane wie Duodenum, Pankreas, Ösophagus und/oder das Colon transversum.

 

Klinisch-relevant: Beim Krukenberg-Tumor des Ovars handelt es sich zumeist um eine bilaterale Abtropfmetastasierung eines gastralen Siegelringzellkarzinoms und zeigt histologisch entsprechend schleimbildende Siegelringzellen.

 

Klinik:

→ I: Das Magenkarzinom verläuft initial zumeist klinisch stumm oder ahmt Beschwerden des empfindlichen Magens nach. Charakteristische Symptome treten sehr spät auf. Hierzu zählen:

→ 1) Inappetenz,

→ 2) Aversion gegen Fleisch und Wurst.

3) Müdigkeit und

→ 4) Unspezifische Oberbauchbeschwerden.

→ II: Weitere Symptome sind im fortgeschrittenen Tumorstadium u.a.:

→ 1) Leistungsknick und Gewichtsverlust,

→ 2) Chronische Tumoranämie,

→ 3) Tastbarer Oberbauchtumor und

→ 4) Zeichen der Metastasierung sind Hepatomegalie, Aszites, Ikterus bei Choledochusverschluss, aber auch der Virchow-Lymphknoten (= nicht-schmerzhaft vergrößerter, supraklavikulärer Lymphknoten links).

→ III: Besteht eine Magenausgangsstenose stehen Beschwerden wie Völlegefühl, und Erbrechen unverdauter Speisen 2-3h postprandial im Vordergrund.

→ IV: Die Dysphagie ist Leitsymptom eines stenosierenden Kardiakarzinoms.

→ V: Es zeigt sich insbesondere beim Adenokarzinom eine vermehrte Assoziation mit Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom.

 

Komplikation: Vor allem bei einer Tumorulzeration kann es zu massiven Blutungen mit kaffeesatzartigem Erbrechen und Teerstuhl kommen.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese/klinische Untersuchung:

→ 1) Es stehen gerade die Eruierung der klinischen Symptome wie Leistungsknick, Gewichtsverlust, Völlegefühl, Erbrechen unverdauter Speisen, sowie eine positive Familienanamnese im Vordergrund.

→ 2) Bei der klinischen Untersuchung lassen sich insbesondere im fortgeschrittenem Stadium ein palpabler Oberbauchtumor, eine Hepatomegalie bzw. Aszites oder den suprakalvikulären LK links nachweisen.

→ II: Labor: Mit Bestimmung von BSG (beschleunigt), Blutbild (Hb erniedrigt), Leberwerte, Albumin (erniedrigt) und den Tumormarkern CEA, CA19-9 und CA 72-4 (Sensitivität von 50%) insbesondere zur Verlaufskontrolle.

III: Bildgebende Verfahren:

→ 1) Methode der Wahl ist die Gastroösophagoduodenoskopie mit multiplen Biopsien (mindestens 5). Bei negativer Histologie und V. a. ein Malignom sind weitere Endoskopiekontrollen obligat.

2) Röntgendiagnostik: Die Doppelkontrasttechnik (= gleichzeitige Gabe eines Kontrastmittels und Luft bzw. Kohlensäure-entwickelnder Substanz) wird bei Verdacht auf ein diffus infiltrierendes Karzinom mit konsekutiver Darstellung einer starren Magenwand (radiologisch schwimmendes Brett) angewandt.

→ 3) Endosonographie: Mit Erfassung der Tiefenausdehnung des Malignoms und regionaler, perigastrischer Lymphknoten.

→ IV: Staging:

→ 1) Röntgen/CT-Thorax: Zur Darstellung möglicher Lungenfiliae,

2) Sono/CT-Abdomen: Zum Nachweis von Lebermetastasen, aber auch eines Aszites (Punktion für die Zytologie).

→ 3) Knochenszintigraphie: Bei entsprechender Symptomatik.

439 TNM Klassifikation und Stadieneinteilung des Magenkarzinoms

 

Differenzialdiagnose: Das Magenkarzinom muss insbesondere von nachfolgenden Erkrankungen abgegrenzt werden:

→ I: Ulcus ventriculi,

→ II: Morbus Menetrier (= Riesenfaltengastritis),

→ III: Ein Malgignom der Leber, des Pankreas oder des Colons

IV: Malignes B- oder T-Zell-Lymphom sowie andere Magentumoren.

 

Therapie: Eine kurative Therapie des Magenkarzinoms wird nur durch die vollständige Entfernung des Tumors (R0-Resektion) erreicht. Das Operationsverfahren richtet sich nach der Lokalisation, dem Staging und nicht zuletzt nach der Lauren-Klassifikation.

→ I: Interventionelle Therapie: Beim Magenfrühkarzinom mit Beschränkung auf die Mukosa und Fehlen von LK-Metastasen kann eine alleinige endoskopische Mukosaresektion ausreichend sein.

II: Operative Therapie:

→ 1) Malignome im Bereich des Antrums werden mittels einer 4/5-Resektion mit ausreichend Sicherheitsabstand und einer Entfernung der regionalen Lk sowie des großen und kleinen Netzes behandelt.

 

 → Klinisch-relevant: Beim intestinalen Typ ist ein operativer, nach oral einzuhaltender Sicherheitsabstand von 4-5cm, beim diffusen Typ von 8-10cm obligat. 

 

→ 2) Grundsätzlich ist jedoch beim Magenkarzinom eine totale Gastrektomie das Mittel der 1. Wahl. Zusätzlich erfolgt noch die Resektion des Omentum majus et minus, der regionalen (insbesondere im Bereich der Kardia, der kleinen und großen Kurvatur, des Omentum majus und Pankreaskopfes, des Truncus coeliacus und im Bereich der Milz und des Lig. hepatoduodenale) sowie bei milznahen Tumoren die Splenektomie.

→ 3) Bei Kardia-nahen Tumoren ist zumeist eine subtotale Ösophagektomie indiziert. Hierbei wird aus dem Restmagen ein Magenschlauch zu Rekonstruktion des Ösophagus erstellt.

 

Klinisch-relevant: 70% der Patienten mit Magenkarzinom sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nicht mehr kurativ therapierbar. Mit Hilfe der neoadjuvanten Chemotherapie kann eine kurative Operation ermöglicht werden.

 

4) Rekonstruktionmaßnahmen: Beim Magenkarzinom hat sich vor allem nach totaler Gastrektomie die Roux-Y-Ösophagojejunostomie, aber auch die Interposition einer Jejunumschlinge zwischen Ösophagus und Duodenum etabliert. Bei der distalen 4/5-Resektion bzw. der subtotalen Gastrektomie kann die Rekonstruktion nach Billroth II erfolgen.

442 Weitere Therapieoptionen beim Magenkarzinom

5) Neoadjuvante Therapie: Insbesondere beim fortgeschrittenen Magenkarzinom (T3/T4) oder einem primär inoperablen Tumor kann vor OP, zur Prognoseverbesserung bzw. zur Verkleinerung des Tumor (= Down-Staging) eine Chemotherapie vorgeschaltet werden.

 

Klinisch-relevant: Eine adjuvante, postoperative Chemotherapie dient vor allem der Verbesserung der Prognose. Es existieren eine Vielzahl von Chemotherapie-Schemata, die jedoch keine signifikante Verlängerung der Überlebenszeit aufweisen.

 

III: Palliative Therapie: Fortgeschrittene Magenkarzinome mit Fernmetastasen sowie fehlende R0-Resektion-Möglichkeit werden palliativ therapiert. Hierzu zählen:

→ 1) Anlage einer PEG-Sonde z.B. bei inoperablem Kardia-Ca, Tumorkachexie oder persistierender schwerer Dysphagie.

→ 2) Besteht eine Mageneingangsstenose aufgrund einer proximalen Tumorlokalisation, kann die Nahrungspassage durch Anlage eines Stents erreicht werden.

→ 3) Bei einer Magenausgangsstenose wird eine Umgehungsanastomose im Sinne einer Gastroenterostomie durchgeführt.

→ 4) Eine weitere pallative Maßnahme stellt die Gastrektomie dar; sie wird u.a. bei Totalbefall des Magens, aber auch bei massiven Blutungen oder einer schwerwiegenden Perforation durchgeführt.

 

Nachsorge: Hierzu zählen vor allem:

→ I: Diätische Beratung:

→ 1) Durch Fehlen des intrinsic-Factors muss in regelmäßigen Abständen (alle 3 Monate) Vitamin-B12 parenteral zugeführt werden.

2) Durch die operative Duodenum-Ausschaltung kann sich eine verminderte Vitamin-D- und Calziumresorption mit konsekutiver Entwicklung einer Osteoporose manifestieren.

→ 3) Aufklärung und Beratung eines möglichen Dumping-Syndroms.

II: Kontrolluntersuchungen:

→ 1) Sie sollten im 1. Jahr vierteljährlich, im 2. postoperativen Jahr halbjährlich und anschließend bis zum 7. Jahr jährlich stattfinden. Wichtige Gesichtspunkte diese Untersuchungen sind vor allem:

→ A) Anamnese und klinische Untersuchung.

→ B) Abdomensonographie zum Ausschluss möglicher Lebermetastasen.

→ 2) Bei der Nachsorge des Magenfrühkarzinoms mit Mukosaresektion oder Magenwandexzision sind im 1. Jahr vierteljährliche, im 2. Jahr halbjährliche, dann jährliche gastroskopische sowie endosonographische Kontrolluntersuchungen obligat.

 

Prognose:

→ I: Die Prognose hängt entscheidend von der TNM-Klassifikation, dem Fehlen bzw. Vorliegen von LK-Metastasen ab und ist im Gesamten eher ungünstig. So liegt die 5-Jahresüberlebensrate bei R0-Resektion bei < 45%.

→ II: Ausnahme bildet allein das nicht-metastasierte Magenfrühkarzinom mit einer 5-Jahresüberlebensrate von > 90% (ist in Deutschland aber nur in < 10% anzutreffen).

441 5 Jahresüberlebenschance beim Magenkarzinom

III: Wichtige präventive Maßnahmen beim Magenkarzinom sind:

→ 1) Frühzeitige Aufklärung über eine gesunde Ernährung.

→ 2) Die Eradikation einer HP-Infektion sowie 

→ 3) Regelmäßige gastroskopische Untersuchungen bei Risikopatienten.