Chronische Hepatitis-C-Infektion / HCV

Definition: Von einer chronischen Hepatitis C Infektion spricht man, wenn die Hepatitis C länger als 6 Monate besteht bzw. die HCV-RNA länger als 6 Monate nachweisbar ist. Beim Hepatitis C-Virus handelt es sich um einen RNA-Virus aus der Gruppe der Flaviviren.

→ Erreger: Die Hepatitis C wird durch einen RNA-Virus aus der Familie der Flaviviridae hervorgerufen. Hierbei existieren 6 Genotypen und ca. 100 Subtypen. In Deutschland findet man insbesondere folgende Genotypen GT1, GT2/3 und GT4.

298 Schematischer Aufbau des HCV

Epidemiologie:

→ I: 3 % der Weltbevölkerung weist eine chronische Hepatitis C auf. Die Inzidenz lag in Deutschland um die Jahrtausendwende bei 8-9%/100000 Einwohnern (es sind etwa 500000 Menschen infiziert), wobei Männer fast doppelt so häufig wie Frauen infiziert sind (der Manifestationsgipfel liegt in der 2.-3. Lebensdekade). 

→ II: Die HCV-Infektion geht in 75% der Fällen in eine chronische Verlaufsform über und stellt somit eine der häufigsten Ursachen von chronischer Hepatitis, Leberzirrhose und HCC dar.

 

Übertragungswege:

→ I: In den meisten Fällen parenteral durch den Konsum von Drogen (i.v.), Nadelstichverletzungen, Organtransplantatempfänger, invasive Eingriffe, iatrogen durch Blutprodukte etc.

→ II: Sexuell, bei stabilen Beziehungen jedoch selten,

→ III: Perinatal, jedoch seltener als bei der HBV-Infektion.

→ IV: Sporadisch, hierbei ist der Infektionsweg nicht eruierbar.

553 Wichtige Fakten der chronischen Hepatitis C

 

Klinik: Die chronische Hepatitis C ist klinisch zumeist wenig symptomatisch; dennoch kann sie über Jahre progredient verlaufen und in eine Leberzirrhose mit deutlich erhöhtem hepatozellulärem Karzinom-Risiko übergehen.

→ I: Meist verläuft sie asymptomatisch.

II: Evtl. Symptome wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, rechtsseitige Oberbauchbeschwerden, Übelkeit, Erbrechen, Kachexie.

III: Gerade bei einer Doppelinfektion mit dem HI-Virus findet man einen protrahierten Verlauf.

→ IV: Extrahepatische Symptome: Treten insbesondere im Zuge einer chronischen Hepatitis C auf und umfasst u.a.:

→ 1) Die Arthritis,

→ 2) Porphyria cutanea tarda,

 3) Lichen ruber planus und

→ 4) Die Kryoglobulinämie.

 

Komplikationen:

→ I: Hepatische:

→ 1) Etwa 20% der HCV-Infizierten weisen nach 20 Jahren eine Leberzirrhose auf.

→ 2) Ca. 2-4% der Patienten mit Leberzirrhose dekompensieren und ca. 1-4% bilden ein hepatozelluläres Karzinom aus.

→ II: Extrahepatisch:

→ 1) Idiopathische Thrombozytopenie,

2) Membranöse oder membranoproliferative Glomerulonephritis,

→ 3) Hashimoto-Thyreoditis,

4) Sjörgen-Syndrom,

→ 5) Porphyria cutanea tarda.

 

→ Verlauf: Zu einem sehr hohen Prozentsatz (> 80% der Fällle) verläuft die HCV-Infektion im Erwachsenenalter chronisch. Ca. 20% der Patienten entwickeln mit einer Latenz von 20 Jahren eine Leberzirrhose. Wiederum 2-4% dieser Patienten bilden schließlich ein HCC aus. Wichtige begünstigende Faktoren hierbei sind u.a.:

→ I: Höheres Alter zum Zeitpunkt der Infektion,

→ II: Männliches Geschlecht,

→ III: Koinfektion mit HIV, HBV,

→ IV: Alkoholkonsum sowie

→ V: Die nicht alkoholische Steatohepatitis.

 

Diagnose:

→ I: Serologie:

→ 1) Anti-HCV: (ELISA) wird nach ca 1-5 Monaten nach Infektion positiv, sodass in den ersten Wochen eine sogenannte diagnostische Lücke besteht; im Anschluss sollte die HCV-RNA-Bestimmung erfolgen, da diese in 80% auch positiv ist. 

→ 2) HCV-RNA: (PCR) Bestätigt die Virämie und somit die Infektiösität des Patienten. Die Viruslast macht jedoch keine Aussage über die Leberschädigung.

→ 3) Bestimmung des HCV-Genotyps: Sie hat sehr große Bedeutung für die Therapiestrategie und die Prognose hinsichtlich des Ansprechens auf eine antivirale Behandlung (so weist der HCV-Genotyp-1ein schlechteres Ansprechen auf eine antivirale Therapie auf).

→ II: Blut: Transaminasen-Bestimmung (GOT/GPT) sowie yGT; unterliegen starken Schwankungen und sind z.T. bis um das 10-fache erhöht, können aber auch intermittierend im Normbereich liegen.

→ III: Sonographie,

→ IV: Leberbiopsie zur Bestimmung des Gradings und Stagings (nicht obligat).

554 Histologische Klassifikation der chronischen Hepatitis

 

Differenzialdiagnose: Von der chronischen Hepatitis C müssen insbesondere nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden; hierzu zählen u.a.:

→ I: Chronische Hepatitis B,

→ II: Autoimmunhepatitis,

→ III: Primär-biliäre-Zirrhose.

 

Klinisch-relevant: Gerade bei der chronischen Hepatitis C sind nicht selten Autoantikörper wie z.B. ANA oder anti-LKM-1 eruierbar und nicht selten wird daraufhin fälschlicherweise eine Autoimmunhepatitis diagnostiziert.

 

IV: Medikamentös induzierte oder alkoholtoxische Hepatitis sowie

V: Hereditäre Stoffwechselstörungen wie der Morbus Wilson und die Hämochromatose.

 

Therapie: Die chronische Hepatitis C stellt grundsätzlich eine Rechtfertigung für eine antivirale Kombinationstherapie dar. Medikamentenauswahl und Therapiedauer richten sich insbesondere nach dem Genotyp und dem Stadium der Lebererkrankung.

→ I: Allgemein:

→ 1) Eine Therapie ist immer beim Nachweis von Anti-HCV und/oder HCV-RNA indiziert.

→ 2) Vor Therapiebeginn sollte die Viruslast (< 800000IU/ml spricht für eine prognostisch günstige Behandlung) und die Genotypisierung (1-6) zur adäquaten Therapie erfolgen.

→ 3) Allgemeinmaßnahmen: Hierzu zählen u.a. die absolute Alkoholkarenz, Vermeiden von potenziell-hepatotoxischen Medikamenten, Reduktion der Medikamenteneinnahme auf das Notwendigste.

II: Medikamentöse Therapie: Mittel der Wahl ist eine Kombinationstherapie, bestehend aus Ribavirin und pegyliertem Interferon Alpha (2a/2b).

→ 1) Dosierung:

→ A) PEG-Inferon Alpha 2a: 180µg/Woche s.c.

→ B) Interferon Alpha 2b: 1,5µg/kg KG

C) Ribavirin: 10,6mg/kg/KG/d. (exakte Dosierung jedoch abhängig vom Genotyp).

→ 2) Nebenwirkungen:

→ A) PEG-Interferon: Blutbildungsveränderungen wie Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie, aber auch Störungen im Bereich der Schilddrüse und Depression.

B) Ribavirin: Besonders häufig findet man hierbei die hämolytische Anämie.

→ III: Therapiedauer:

→ 1) HCV-Genotyp 2-3: Die mittlere Therapiedauer beträgt 24 Wochen.

→ 2) HCV-Genotyp 1,4,5,6: Therapiedauer bis zu 48 Wochen möglich.

555 Therapieoptionen der chronischen Hepatitis C

 

Klinisch-relevant:

→ A) Beim HCV Genotyp 1 ist in Deutschland eine Tripeltherapie bestehend aus Ribavirin, Interferon und ein Proteasehemmer (Boceprevir) zugelassen.

→ B) Ist nach ½ Jahr die HCV-RNA nicht mehr nachweisbar ist die Hepatitis C vollständig ausgeheilt.

 

→ IV: Verlaufskontrollen:

→ 1) In den ersten 3 Monaten erfolgt eine 2 wöchentliche Kontrolle des Blutbildes, der Nierenfunktion sowie der Transaminasen; danach alle 4 Wochen. Die SD-Hormone werden alle 12 Wochen bestimmt.

→ 2) HCV-RNA Kontrolle: Erfolgt vor Therapiebeginn, nach 4 Wochen, nach 12 Wochen; ist hier kein signifikanter HCV-RNA-Abfall zu erkennen, sollte die Therapie abgesetzt werden. Ansonsten erfolgen weitere Kontrollen nach 24 und 48 Wochen.

 

  Kontraindikation: Für eine Interferon-Therapie sind insbesondere:

I: Schwangerschaft,

→ II: Schwere Depression,

III: Signifikante Leukozytopenie < 1500/µl, bzw. Thrombozytopenie < 50000/µl,

→ IV: Deutliche Leber-, Nieren-, oder Herzinsuffizienz,

→ V: Alkohol-, Kokain- und andere Drogenabhängigkeit.