Leberzirrhose

Definition: Bei der Leberzirrhose handelt es sich um eine Destruktion des Leberparenchyms und der hepatischen Gefäßstruktur mit konsekutiver diffuser Bindegewebsvermehrung infolge verschiedener Lebererkrankungen. Pathologische Veränderungen sind u.a.:

→ I: Entzündlicher Fibrosierung,

→ II: Die Ausbildung von bindegewebigen Septen zwischen den Portalfeldern untereinander (portoportal) bzw. den Portalfeldern und den Zentralvenen (portozentral), sowie 

→ III: Die Entwicklung von Regenerationsknoten.

 

Epidemiologie: Die Inzidenz in Deutschland liegt bei ca. 250/100000/Jahr, wobei Männer insbesondere bei der alkoholinduzierten Leberzirrhose doppelt so häufig wie Frauen betroffen sind.

 

Ätiologie: Gerade der Alkoholabusus und die Virushepatitis sind die häufigsten Ursachen für die Entwicklung einer Leberzirrhose:

→ I: Häufige Ursachen:

→ 1) Alkoholabusus (Frauen > 20g/d; Männer 50g/d).

→ 2) Chronisch aktive Virushepatitiden wie Hepatitis B, Hepatitis C und Hepatitis D.

II: Autoimmunerkrankungen:

→ 1) Autoimmunhepatitis,

→ 2) Primär biliäre Zirrhose,

→ 3) Primär sklerosierende Cholangitis.

→ III: Stoffwechselstörungen: wie:

→ 1) Morbus Wilson: Autosomal-rezessive vererbte Störung des Kupferstoffwechsels.

2) Hämochromatose,

→ 3) Alpha-1-Antitrypsinmangel,

→ 4) Mukoviszidose,

→ 5) Galaktosämie,

IV: Kardiovaskulär:

→ 1) Chronische Rechtsherzinsuffizienz,

→ 2) Perikarditis constrictiva,

3) Budd-Chiari-Syndrom.

→ V: Medikamente/Chemikalien: Tetrachlorkohlenstoff, Methotrexat, Isoniazid (INH = Antibiotikum zur Behandlung der TBC).

→ VI: Krypotgene Leberzirrhose: Hierbei ist die Ursache nicht eruierbar, jedoch ist sie zumeist auf die nicht-alkoholische Steatohepatitis (= NASH) bzw. auf autoimmune Pathomechanismen zurückzuführen.

 

Klassifikation: Der Leberzirrhose nach ihrer Morphologie:

→ I: Mikronoduläre Leberzirrhose: Die Regenerationsknötchen < 3mm. Sie manifestiert sich beim chronischen Alkoholabusus; der Aufbau ist charackteristischerweise monolobulär.

→ II: Makronoduläre Leberzirrhose: Die Regenerationsknötchen haben eine Größe zwischen 3mm-3cm; gehäuftes Auftreten bei hepatisch bedingter Zirrhose. Charakteristikum ist der multilobuläre Aufbau.

→ III: Gemischtknötige Form.

 

→ Klinik: Der zirrhotische Umbau der Leber verläuft zunächst klinisch stumm.

→ I: Allgemeinsymptome: Sind Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsschwäche, Völlegefühl, Inappetenz, Gewichtsabnahme.

→ II: Im weiteren Krankheitsverlauf treten dann klinische Zeichen einer Leberinsuffizienz bzw. portalen Hypertension auf.

→ 1) Leberhautzeichen: Mit Palmar- und Plantarerythem, Spider-naevi (= Prädilektionstellen sind der Oberkörper und das Gesicht), Caput medusae, Lacklippen, Lackzunge, Mundwinkelrhagaden, Weißnägel und Hautatrophie (Geldscheinhaut) mit Teleangiektasien sowie die Dupuytren Kontraktur.

→ 2) Hormonelle Störungen:

→ A) Mann: Entwicklung eines femininen Behaarungstyps mit Bauchglatze und Gynäkomastie durch den gestörten hepatischen Östrogenabbau, sowie Libido-, Potenzstörungen und Hodenatrophie.

→ B) Frau: Meist Menstruationsstörungen evtl. Ausbildung einer sekundären Amenorrhoe. 

447 Organstörung bei Lebererkrankungen

 

Klinisch-relevant: Weitere ätiologiespezifische Symptome sind:

→ A) Hämochromatose: Dunkles Hautkolorit.

→ B) Morbus Wilson: Extrapyramidal motorische Störungen.

 

Komplikationen: Sie bilden sich aufgrund einer Dekompensation der Leber (portale Hypertension, Störungen der Syntheseleistung und Entgiftung) aus:

I: Aszites, (mit der Gefahr der spontan bakteriellen Peritonitis und des hepatorenalen Syndroms), Ödeme, Varizen (-blutungen) Pfortaderthrombose infolge einer portalen Hypertension.

→ II: Blutungsneigungen und petechiale Hautblutungen aufgrund einer Synthesestörung bzw. Thrombozytopenie. 

→ III: Hepatische Enzephalopathie, Leberausfallkoma, Hypersplenismus. 

IV: Ausbildung eines hepatozellulären Karzinoms.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese und klinische Untersuchung: Die Leber ist meist vergrößert (erst im Spätstadium ist sie verkleinert), derb und weist eine höckrige Oberfläche auf. Evtl. nachweisbare Milzvergrößerung, Aszites oder ein Caput medusae.

II: Labor:

→ 1) Erniedrigung der Gerinnungsfaktoren (II, VII, IX und X) und des Antithrombins, des Albumins und der Cholinesterase.

→ 2) Erhöhung des direkten Bilirubins und im entzündlichen Schub der Transaminasen (GOT, GPT) evtl. auch yGT und LDH.

→ 3) Aufgrund einer verminderten Entgiftungsfunktion manifestiert sich eine Hyperammoniämie und erhöhte Konzentration von Medikamenten bzw. deren Metaboliten.

→ 4) Weitere Laborveränderungen sind u.a. die Hypokaliämie; Natrium ist zumeist aufgrund des verminderten Aldosteronabbaus erhöht.

→ 5) Bei der PBC/PSC: Erhöhung der Cholestaseparameter AP, yGT und LAP.

445 Wichtige laborchemische Veränderungen bei der Leberzirrhose 

 

Klinisch-relevant: Charakteristische Veränderung der Serum-Eiweißelektropherese mit Erniedrigung des Albumins und Erhöhung der ß- und y-Globuline. Je nach Grunderkrankung kann bei den y-Globulinen nochmals differenziert werden.

A) Bei der primären biliären Zirrhose ist vorwiegend die IgM-Fraktion stark erhöht.

→ B) Bei der Alkoholzirrhose die IgA-Fraktion und

→ C) Bei der posthepatischen Zirrhose die IgG-Fraktion.

 446 Veränderte Eiweiß Elektropherese bei Leberzirrhose

→ III: Sonographie:

→ 1) Unregelmäßige knotige Oberfläche mit abgerundetem Leberrand und inhomogenem, z.T. echoreichem Leberparenchym.

→ 2) Rarefizierung der Lebervenen, geweitete Pfortader mit Verminderung der Fließgeschwindigkeit in der Pfortader, evtl. Pendelfluss oder Flussumkehr.

→ IV: Ösophago-gastro-duodenoskopie: Zum Ausschluss von Ulzerationen und Ösophagusvarizen bzw. Fundus-.

→ IV: Spezielle Untersuchungen: Hepatitisserologie, Bestimmung antinukleärer und antimitochondriale AK, Serumferritin, Transferrin, Coeruloplasmin zur Verifizierung der zugrundeliegenden Erkrankung (PBC, PSC, Morbus Wilson, Hämochromatose).

 

Klassifikation: Des Schweregrades der Leberzirrhose nach Child-Pugh: Die Klassifikation stellt anhand von laborchemischen Parametern eine gute Orientierung für die Prognose dar. Die 1 Jahresüberlebenschance bei Child A beträgt nahezu 100%, während sie bei Child C nur noch bei 35% liegt.

→ I: Laborparameter:

→ 1) Bilirubin: < 2mg/dl (1P.); 2-3mg/dl (2P.); > 3mg/dl (3P.).

→ 2) Albumin: > 3,5g/dl (1P.); 3,5-2,8g/dl (2P); < 2,8g/dl (3P)

3) Quick: > 70% (1P), 70-40% (2P); < 40 % (3P).

→ 4) Aszites: kein; Leicht (2 P); Mittelgradig (3 P).

→ 5) Enzephalopathie: Keine; Stadium I/II ( 2P); Stadium III/IV (3P).

444 Klassifikation des Schweregrades der Leberzirrhose nach Child Pugh

Differenzialdiagnose: Von der Leberzirrhose müssen insbesondere nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden:

→ I: Hepatomegalie anderer Genese wie Stauungsleber, Lebermetastase, HCC.

II: Aszites anderer Genese;

→ III: Ikterus anderer Genese.

 

Therapie:

→ I: Allgemeinmaßnahmen:

→ 1) Meiden hepatotoxischer Substanzen und des Alkohols.

2) Ausreichend Kalorien- (2000-3000 kcal) und Eiweißzufuhr (1g/kgKG/d).

 3) Bei einer Alkoholabhängigkeit ist die Substitution des Vitamins B1 (= Thiamin) indiziert. Bei der biliären Zirrhose die Applikation der fettlöslichen Vitamine (A, D, E, K).

→ 4) Die hepatischen Enzephalopathie fordert immer eine Eiweißreduktion; bestehen Ödeme bzw. ein Aszites ist eine Kochsalzreduktion (3g/d) indiziert.

→ II: Behandlung der Grunderkrankung:

→ 1) Bei der Immunhepatitis ist eine immunsupressive Therapie indiziert.

2) Bei der Virushepatitis (B,C,D) eine antivirale Therapie.

3) Die Therapie der Hämochromatose beinhaltet den Aderlass und die Gabe eines Chelators, Desferrioxamin, beim Morbus Wilson Penicillamin.

→ 4) Bei Cholestase erfolgt eine Beseitigung des Gallenstaus.

→ III: Behandlung der Komplikationen:

→ 1) Wie der portalen Hypertension, Varizenblutungen und hepatische Enzepahlopathie (siehe dort).

→ 2) Früherkennung eines primären Leberzellkarzinoms durch ½ jährige Kontrolluntersuchungen mittels Sonographie und Bestimmung des Alpha-Fetoproteins.

→ 3) Evtl. kann eine portosystemische Shuntoperation zur Entlastung indiziert sein.

→ IV: Ultima ratio ist die Lebertransplantation.

 

Prognose:

→ I: Sie ist deutlich abhängig von der zugrundeliegenden Erkrankung und ihrer Behandlungsoptionen.

→ II: Die 1-Jahresüberlebensrate liegt bei:

→ 1) Child A bei 100%,

→ 2) Child B bei 85% und

→ 3) Child C nur noch bei 35%.

→ III: Häufigste Todesursachen sind Leberversagen, Varizenblutungen und das HCC.