Autoimmunhepatitis (AIH)

Definition: Bei der Autoimmunhepatitis handelt es sich um eine chronisch entzündliche Hepatitis infolge von Autoimmunprozessen. Serologische Charakteristiska der Autoimmunhepatitis sind insbesondere Nachweis von Autoantikörpern (ANA; SMA, SKM-1AK und SLA), die Erhöhung der Transaminasen und sowie eine Hypergammaglobulinämie (IgG).

  Klassifikation: Man unterscheidet serologisch 3 Formen:

I: Typ 1: Ist mit 80% die häufigste Form und weist ANA und SMA (Smooth-muscle-Antibodies) auf. Sie manifestiert sich im Erwachsenenalter.

→ II: Typ 2: Findet man in nur 4% der Fälle; ist SKM-1- Antikörper (AK gegen Leber und Nieren Mikrosomen) positiv und tritt vorwiegend im Kindes- und Jugendalter auf.

→ III: Typ 3: Sehr selten und SLA (AK gegen lösliches Leber-Antigen) positiv. Wird heutzutage zu der Typ-1-Autoimmunhepatitis gezählt.

→ IV: Kryptogener Typ.

305 Klassifikation der Autoimmunhepatitis

 

Epidemiologie:

→ I: Die Inzidenz liegt bei ca. 1-2 Erkrankungen/ 100000/ Jahr und ist damit selten; Sie tritt in Regionen vermehrt auf, in denen die HLA-Typen B8 und DR3 häufiger sind (z.B. Nordamerika, Westeuropa).  

II: Es sind in 80% der Fälle Frauen betroffen; in 50% der Fälle manifestiert sie sich vor dem 40. Lebensjahr, zumeist zwischen dem 15.-25. Lebensjahr (ein weiterer Manifestationsipfel liegt um das 55. Lebensjahr).

→ III: Etwa 10-25% der chronischen Hepatitiden werden durch eine Autoimmunhepatitis verursacht.

 

Ätiologie: Bei der Autoimmunhepatitis sind die Ursachen bis heute noch nicht genau geklärt. Triggermechanismen wie virale Infektionen (z.B. Hepatitis A, B, C oder Herpes simplex Typ 1), Arzneimittel und Umweltgifte werden diskutiert. Eine genetische Disposition in Form eine familiäre Häufung sowie eine Assoziation zum HLA-A1, -B8, -DR3 und HLA-DR4 besteht.

 

→ Pathogenese: Man geht bei der Pathogenese der AIH davon aus, dass Autiantigene der Leberzellen werden durch antigenpräsentierende Zellen (APC) durch die Hepatozyten gemeinsam mit HLA-Klasse-II-Molekülen, den sogenannten Helferlymphozyten (TH1,TH2) präsentiert. In diesem Zusammenhang werden von den aktivierten T-Helferzellen Zytokine wie Interleukin-2, Interferon-y und TNF-Alpha produziert und sezerniert, insbesondere bei Defekt der T-Supressor-Lymphozyten. Folge ist die Auslösung von pathologischen Prozessen, die zu einer Destruktion der Leberzellen führen. Hierzu zählen: 

544 Wichtige Prozesse der Leberzelldestruktion

 

  Klinik: Zumeist beginnt die Erkrankung schleichend; es existieren aber auch akute Krankheitsbeginne.

→ I: Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Arthralgien und Polymyalgien.

→ II: Epigastrische Beschwerden sowie möglichem Druckgefühl in der Leberregion, Appetitlosigkeit bis hin zur Anorexie.

→ III: Im entzündlichen Schub Ikterus mit dunklem Urin und hellem Stuhl.

→ IV: Leberhautzeichen: Mit

→ 1) Glatter roter Zunge, Lackzunge und Lacklippen,

→ 2) Atrophie der Haut mit Teleangiektasien,

→ 3) Spider naevi im Gesicht und Oberkörperbereich,

→ 4) Palmar- und Plantarerythem,

5) Weißnägel und Dupuytren-Kontrakturen.

→ 6) Menstruationsstörungen bis hin zur sekundären Amenorrhoe.

→ 7) Beim Mann entwickelt sich eine verminderte Körperbehaarung, eine Gynäkomastie und eine Hodenatrophie aufgrund des Östrogenanstiegs.

→ V: In 50% entwickelt sich einer Milzvergrößerung (= Hypersplenismus) mit leichter Thrombopenie und Leukozytopenie. 

 

  Klinisch-relevant: Die Autoimmunhepatitis ist oftmals mit weiteren extrahepatischen Immunphänomenen assoziiert. Hierzu gehören:

→ A) Autoimmunthyreoditis (Hashimoto-Thyreoditis, Morbus Basedow),

→ B) Diabetes mellitus,

→ C) Rheumatoide Arthritis,

→ D) Sjögren-Syndrom und CREST-Syndrom,

E) Colitis ulcerosa,

→ F) Vitiligo etc.

 

 Komplikation: Eine schwerwiegende Komplikation der Autoimmunhepatitis ist die Ausbildung einer Leberzirrhose mit Aszites und der Gefahr der Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese/klinische Untersuchung: Inspektorisch sind Leberhautzeichen nachweisbar, palpatorisch zeigt sich eine vergrößerte konsistenzvermehrte Leber.

543 Wichtige Diagnosekriterien für die Autoimmunhepatitis

→ II: Laborchemisch:

1) Erhöhung der Transaminasen, des Gesamteiweiß und der Gammaglobuline, gerade vom IgG-Typ.

2) Zeichen einer dekompensierten Leberzirrhose sind insbesondere die hepatischen Syntheseparameter wie Albumin und Cholinesterase, der Quick-(INR)-Wert und die Thrombozytenzahl (Thrombozytopenie).

→ 3) Nachweis der Autoantikörper:

→ A) Klassische lupoide Autoimmunhepatitis Typ I: Nachweis von Antinukleären Antikörpern (ANA), Antikörper gegen das F-Actin der glatten Muskulatur (SMA) und evtl. Antikörper gegen lösliche zytoplasmatische Leberzellantigene (SLA)

→ B) Autoimmunhepatitis Typ II: Mit Nachweis von Liver-kidney-mikrosome-Antikörpern (LKM-1).

→ C) In 90% ist die Virusserologie negativ.

658 Antikörper Konstellation bei der Autoimmunhepatitis

→ III: Histologie: Die histologischen Veränderungen ähneln der Virushepatitis, die Entzündungen spielen sich jedoch im Grenzbereich zwischen Portalfeldern und Leberläppchen ab (= Interface Hepatitis). Das entzündliche Infiltrat weist Lymphozyten und Plasmazellen auf.

 

Differenzialdiagnose:

→ I: Ausschluss viral oder toxisch bedingter Leberveränderungen.

→ II: Wichtig ist auch die Abgrenzung der LKM-1 positiven Autoimmunhepatitis zur LKM-1 positiven chronischen Hepatitis C.

→ III: Abgrenzung zur primär biliären Zirrhose. Auch bei dieser Erkrankung sind vorwiegend Frauen betroffen. Laborchemisch zeigt sich mit dem Nachweis der AMA-Antikörper gegen Gallengänge und IgM Erhöhung ein deutlicher Unterschied.

 

Therapie:

→ I: Um das Risiko einer Leberzirrhose zu minimieren, sollte bei Patienten mit histologisch gesicherter Diagnose und erhöhten Transaminasen frühzeitig eine immunsuppressive Therapie eingeleitet werden.

→ II: Medikamentöse Therapie:

→ 1) Initial Gabe von 60mg Prednisolon, nachfolgend langsame Dosisreduktion in 5mg Schritten bis zu einer Erhaltungsdosis von < 10mg.

→ 2) Evtl. Kombinationstherapie mit Azathioprin (1-2mg/kgKG) und 30 mg Prednisolon, um mögliche Nebenwirkungen (iatrogener Morbus Cushing) zu vermeiden.

→ 3) Zusätzlich ist eine Osteoporoseprophylaxe mit Vitamin D (800IU) und Kalzium (bis 2g) indiziert.

→ 4) Die Therapie ist über einen Zeitraum von mindestens 2 Jahren obligat. Danach kann bei fehlender histologischer Leberentzündung ein ausschleichendes Absetzten der Behandlung versucht werden. In 80% der Fälle ist jedoch eine lebenslange Therapie indiziert.

→ 5) Bei Therapieversagen bzw. Progredienz der Leberzirrhose ist die ultima ratio die Lebertransplantation.

542 Therapieschema bei der Autoimmunhepatitis

 

Prognose:

→ I: Unter immunsuppressiver Therapie ist die Prognose relativ gut mit fast normaler Lebenserwartung.

→ II: Ungünstige Krankheitsverläufe weisen:

→ 1) Einen frühen Krankheitsbeginn (Autoimmunhepatitis Typ 2),

2) Eine späte Diagnosestellung und

→ 3) Eine hohe Entzündungsaktivität auf.