Akute Pyelonephritis

Definition:

→ I: Bei der akuten Pyelonephritis handelt es sich um eine bakterielle, meist aufsteigende Infektion des Nierenbeckens mit Beteiligung des Tubulointerstitiums. 

→ II: Sie ist sehr selten durch einer hämatogenen Streuung (deszendierend) verursacht.

 

Epidemiologie: Häufige Erkrankung der jungen, sexuell-aktiven Frau; es können aber auch Kinder und ältere Menschen betroffen sein.

 

Ätiologie:

→ I: Meist handelt es sich hierbei um eine Monoinfektion mit E. Coli-Bakterien (75-90%).

II: Gerade bei Kindern und älteren Patienten können es auch andere Keime wie Klebsiellen (15%), Enterokokken (10%) und Proteus mirabilis (10%) sein.

III: Weitere Risikofaktoren sind vor allem:

→ 1) Sexuelle Aktivität (Honeymoon-Zystitis),

 2) Infektionen der unteren Harnwege,

→ 3) Gravidität,

→ 4) Stoffwechselstörungen wie Diabetes mellitus (D.m. Typ 1/Diabetes mellitus Typ 2) und Gicht,

→ 5) Iatrogen: Diagnostische Eingriffe, Harnblasenkatheter (meist Mischinfektionen).

→ 6) Analgetikaabusus (Analgetikanephropathie).

 

Klinik:

→ I: Das klassische Symptomtrias der akuten Pyelonephritis weist einen abrupten Beginn auf mit:

→ 1) Müdigkeit, Abgeschlagenheit und deutliches Krankheitsgefühl

→ 2) Fieber mit Temperaturen > 38C° und Schüttelfrost,

→ 3) Dysurische Beschwerden mit Harndrang und Pollakisurie (häufig aber nicht obligat),

→ 4) Flankenschmerzen (Klopf- oder Spontanschmerz im Bereich des Nierenlagers) oder aber auch suprapubische Schmerzen.

→ II: Weitere Symptome: Sind Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen, Leibesschmerzen, Subileus.

 

Komplikationen:

→ I: Eitrige Nephritis und sich evtl. daraus entwickelnde paranephritische Abszesse.

→ II: Urosepsis gerade iatrogen verursacht; hierbei handelt es sich um eine lebensbedrohliche Komplikation.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese (sexuelle Aktivität), klinische Untersuchung ( Klopfschmerzhaftigkeit im Nierenlager)

→ II: Labor:

→ 1) Urin: Uricult, Urinsediment mit Nachweis einer Leukozyturie, Leukozytenzylindern und einer Erythrozyturie.

 

→ Merke: Bestimmung der Nitrite: Insbesondere gramnegative Bakterien ( z.B. E.-Coli) konvertieren Nitrat zu Nitrit  im Urin (Spezifität 90%; Sensitivität 30%).

 

 

→ 2) Blut: BSG- und CRP Erhöhung, evtl. Leukozytose und Blutkulturen.

→ III: Bildgebende Verfahren:

→ 1) Sonographie:

→ A) Länge, Größe und Form der Niere.

→ B) Nachweis eines echoreichen, geschwollenen Nierenparenchyms (vergrößerte Niere),

C) Evtl. bei Nierenabszessen runde, gut abgrenzbare, zystische Gebilde mit echoreicher Binnenstruktur.

  2) Kontrastmittel-CT: Bei unklarer Sonographie; mit Nachweis von z.B. paranephritischen Abszessen oder Nierenkabunkeln (konfluierende Nierenabzesse).

 

Differenzialdiagnose: Differenzialdiagnostisch müssen insbesondere Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes abgegrenzt werden. Hierzu zählen u.a.:

→ I: Appendizitis,

→ II: Divertikulitis und

→ III: Cholezystitis.

 

Therapie:

→ I: Allgemeinmaßnahmen:

→ 1) Bettruhe,

→ 2) Flüssigkeitszufuhr und regelmäßiges Entleeren der Blase (Ausfuhr > 1500ml/d),

→ 3) Spasmolytika bei Bedarf,

4) Weglassen nephrotoxischer Analgetika.

II: Medikamentös: Die Pharmakotherapie wird sofort nach Abnahme der Urinkultur eingeleitet und über mindestens 7-14Tage fortgeführt.

→ 1) Unkomplizierte Pyelonephritis:Mittel der ersten Wahl sind Flourchinolone der Gruppe 2 und 3:

A) Ciprofloxacin: 2 x 500mg/d über 7-10 (-14) Tage.

B) Levofloxacin: 1 x 500mg/d über 7-10 (-14) Tage.

→ C) Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Störungen des Nervensystems, Verlängerung der QT-Zeit mit Rhythmusstörungen, Depression, Verwirrtheit, Halluzinationen. Erhöht den Cumarinspiegel.

→ D) Kontraindikation: SS, Stillzeit, Kinder und Jugendliche in der Wachstumsphase.

→ 2) Schwerer Pyelonephritis: Bei diesem Verlaufstyp werden Cephalosporine der III. Generation wie z.B:Ceftriaxon, alternativ aber auch Piperacillin/Tazobactam i.v. über mindestens 14 Tage appliziert.

3) Bei Schwangeren: Cephalosporine der 2-3 Generation.

 

Klinisch-relevant:

→ A)  Eine Therapiekontrolle mittels Urinkultur ist am 5 Tag und 6 Woche nach Therapiebeginn obligat.

→ B) Nach Antibiotikatherapie sollte innerhalb des 1. Tages das Fieber sinken und sich der Urinbefund nach 3 Tagen normalisieren. Ist keine Besserung ersichtlich, ist immer auch an Komplikationen zu denken (Nierenabszess: CT).