Urosepsis

Hauptkategorie: Innere Medizin
Kategorie: Nephrologie
Zuletzt aktualisiert am Montag, 09. Januar 2017 03:23
Veröffentlicht am Freitag, 13. Dezember 2013 11:20
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Definition:

→ I: Bei der Urosepsis handelt es sich um eine zumeist durch gram-negative Bakterien (E. Coli, Klebsiellen, Porteus mirabilis, Pseudonomas aeruginosa) ausgelöste Infektion des Urogenitaltraktes mit nachfolgender Bakteriämie. 

→ II: Sie stellt eine lebensbedrohliche Infektion der harnableitenden Wege dar und ist die 3. häufigsten Ursache einer Sepsis.

 

→ Ätiologie:

→ I: Infektion: Mit gram-negativen Bakterien (E. Coli, Klebsiellen > 50% der Fälle, Klebsiella, Proteus mirabilis, Pseudonomas aeruginosa, sowie selten multiresistente Keime wie z.B. die Methicillin-resistenten-Staphylokokken, Vancomycin-resistenten-Enterokokken etc. ) bzw. iatrogen im Rahmen von urologisch-endoskopischen Eingriffen (häufigste Ursache). 

→ II: Prädisponierende Faktoren:

→ 1) Obstruktionen im Bereich der ableitenden Harnwege, wie Strikturen, Steine, Prostatahyperplasie oder Tumoren.

→ 2) Vorbestehende Entzündungen wie Zystitis, akute - und chronische Pyelonephritis, paranephritische Abzesse oder Prostatitis.

→ 3) Begleiterkrankungen im Sinne multimorbider Patienten mit reduzierter Abwehrlage auf der Intensivstation, Patienten mit Diabetes mellitus (D.m. Typ 1/D.m. Typ 2), immunsuppressiver Therapie z.B. mit Glukokortikoide, Patienten mit Niereninsuffizienz aber auch im Zusammenhang mit Malignomen etc.

 

Klinik: Es treten die typischen Sepsissymptome mit deutlich reduziertem Allgemeinzustand auf:

→ I: Septisches Fieber > 38,5C° und Schüttelfrost,

II: Dumpfe Flankenschmerzen,

→ III: Tachykardie, Hypotonie und Tachypnoe.

→ IV: Entwicklung eines akuten Nierenversagens bis hin zum Schock und Koma,

V: Im fortgeschrittenen Stadium besteht die Gefahr eines Multiorganversagens.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese: Dysurische Beschwerden, Nephrolithiasis, urologische Eingriffe oder Tumorleiden in der Vorgeschichte.

→ II: Klinische Untersuchung:

→ 1) Labor:

A) Erhöhung der Entzündungsparameter mit BSG und CRP Erhöhung, Leukozytose mit Linksverschiebung, später Leukozytopenie (Leukozytensturz als Sepsiszeichen) und einer Erhöhung des Prokalzitonins .

→ B) Anstieg der Retentionswerte (Harnstoff und Kreatinin).

→ C) Gerinnungsfaktoren: Abnahme des Quick-Wertes, Thrombozytopenie ( sensitivster Sepsisparameter); Abnahme des Fibrinogens und des AT-III, Zunahme der D-Dimere sowie eine Verlängerung der PTT sind Zeichen einer DIC.

→ D) BGA: Im Frühstadium besteht zumeist eine respiratorische Alkalose aufgrund einer Tachypnoe, im fortgeschrittenen Stadium entwickelt sich anschließend eine metabolische Azidose.

→ E) Urikult und Blutkuluren.

→ 2) Sonographie: Nachweis eines infizierten Herdes und/oder einer Harnabflussstörung.

 

→ Klinisch relevant: Eine negative Urinkultur stellt kein Ausschlusskriterium für eine Urosepsis dar, da bei Harnabflussstörungen die Infektionsquelle unter Umständen nicht drainiert wird.

 

Therapie:

→ I: Allgemeinmaßnahmen: Intensivmedizinische Überwachung von RR, Puls, Atmung und Körpertemperatur durch O2-Substitution, Elektrolyt- und Volumengabe, kreislaufunterstützende Medikamente (Dopamingabe).

279 Behandlungsalgorithmus der Urosepsis

 

→ II: Medikamentöse Therapie: Initiale Gabe eines Breitbandantibiotikums bis zur Keimbestimmung (nachfolgend gezielte Antibiotikatherapie nach Antibiogramm). Initial: 

→ 1) Cephalosporine der 3.Generation: Ceftriaxon am 1. Tag 2 x 2g/d i.v., ab dem 2.Tag 2 x 1g/d + Aminoglykosid wie Gentamicin 3-6mg/kgKG/d i.v.

2) Alternativ: Ciprofloxacin (2x 200mg/d i.v.) + Gentamicin 2-6mg/kgKG/d.

→ 3) Insbesondere bei Verdacht auf eine Infektion mit Enterokokken wird die Gabe von Amoxicillin/Clavulansäure (3x 2,2g/d i.v.) + Gentamicin 2-6mg/kgKG/d empfohlen.

→ III: Herdsanierung:

→ 1) Prostatahyperplasie: Anlage eines suprapubischen Katheters.

2) Paranephritischer Abszess/Nierenabszess: Punktion und Drainagierung mittels Pigtail-Katheter, evtl. Nephrektomie.

→ 3) Prostatitis: Transurethrale Resektion zur Eröffnung und Drainageanlage.

280 Einige Beispiele der Herdsanierung Urosepsis

 

→ Prognose:

→ I: Die Urosepsis weist einen günstigeren Verlauf auf als andere Sepsisformen.

 II: Jedoch bildet sich in 20-40% ein septischer Schock aus, der wiederum in 50% letal endet.