Membranöse Glomerulonephritis (GN)

Definition: Bei der membranösen GN handelt es sich um eine Störung der podozytären Schrankenfunktion durch eine subepitheliale Ablagerung von Immunkomplexen und Komplement an der Außenseite der glomerulären Basalmembran. Histologische Kennzeichnung sind kleine spikeartige Ausziehungen der Basalmembran,die im weiteren Krankheitsverlauf zu Verdickung der Basalmembran führen.

 

→ Epidemiologie: Die membranöse Glomerulonephritis ist mit 30-50% der Fälle die häufigste Ursache für die Entwicklung eines nephrotischen Syndroms im Erwachsenenalter.

 

Ätiologie: Die genaue Enstehung der membranöse GN ist bis heute noch nicht genau geklärt. Aufgrund der Ablagerung von IgG und Komplement C3 wird von einem Immunologischen Pathomechanismus ausgegangen.

→ I: Primäre membranöse GN: Ist mit 80% der Fälle die häufigere Form.

1) Idiopathische membranöse GN,

→ 2) Membranöse GN bei rheumatoider Arthritis oder bei Sarkoidose.

→ II: Sekundäre membranöse GN: Ist in 20% der Fälle nachweisbar.

1) Infektionen:

→ A) Hepatitis B/Hepatitis C

→ B) HIV,

C) Lues und Echinokokkose.

→ 2) Medikamente: Captopril, Gold, Penicillamin.

→ 3) Andere Erkrankungen:

→ A) Lupus erythematodes,

→ B) Morbus Basedow, Hashimoto-Thyreoditis

→ C) Tumor-assoziierte Antigene infolge von malignen Neoplasien wie beim Bronchial- oder Kolonkarzinom.

 

Pathogenese: Bei der membranösen GN kommt es im Zuge einer Immunkomplexbildung (durch Bildung von Ak gegen Podozytenantigene; als Zielantigen ist der Phospholipase A2-Rezeptor in der Podozytenmembran identifiziert worden) an den Podozyten über die Komplementaktivierung (Komplementfaktoren C5b-C9) zu einer entzündlichen Reaktion. Diese führt zu einer Dysregulation in den Podozyten, wodurch Sauerstoffradikale und Zytokine freigesetzt werden, die die Podozyten sowie weitere Proteine (z.B. Kollagen IV) in der Basalmenbran schädigen.

321 Schematische Darstellung der membranösen GN

 

Klinik: Charakteristische Symptome der membranösen GN sind:

→ I: Nephrotisches Syndrom (80%) mit Ödembildung,

→ II: Mikrohämaturie (50%) und

→ III: Arterielle Hypertonie in 25% der Fälle, wobei der Grad der Hypertonie mit Progression der Erkrankung zunimmt.

→ IV: Erhöhtes Risiko für die Entwicklung von tiefen Venenthrombosen, insbesondere der Nierenvenen; so kann eine membranöse GN durch eine Lungenembolie klinisch sichtbar werden.

V: Bei der sekundären Forme stehen Symptome der zugrundeliegenden Erkrankung im Vordergrund.

 

Diagnose:

 I: Labor:

→ 1) Bei der idiopathischen Form Nachweis von Anti-PLA-2-R AK, 

→ 2) Zeichen eines nephrotischen Syndroms mit Proteinurie (> 3.5g/d), Hypoproteinämie und Hypalbuminämie mit Ödembildung, sowie  Hypercholesterinämie. 

II: Nierenbiopsie:

→ 1) Verdickung der Basalmembran

→ 2) Nachweis von Basalmembranspikes und Fusion der Podozytenfortsätze.

III: Risikoklassifizierung: Zur Beurteilung der Prognose:

→ 1) Hohes Risiko: Mit ungünstiger Prognose:

→ A) Männlich,

→ B) Alter > 50 Jahre,

C) Proteinurie > 8g/d,

→ D) Arterielle Hypertonie,

→ E) Eingeschränkte glomeruläre Filtrationsrate,

→ F) Histologischer Nachweis einer interstitiellen Fibrose.

→ 2) Intermediäres Risiko:

→ A) Proteinurie > 3,5g/d aber < 8g/d,

→ B) GFR und Serumkratinin leicht eingeschränt bis normal.

3) Niedriges Risiko: Günstige Prognose:

→ A) Alter < 16 Jahre,

→ B) Weibliches Geschlecht,

C) Proteinurie < 3,5g/d,

→ D) Keine arterielle Hypertonie,

→ E) Normale GFR.

 

Therapie:

→ I: Kausal: Bei den sekundären Formen Behandlung der Grunderkrankung.

II: Symptomatisch:

→ 1) Therapie des nephrotischen Syndroms mit körperlicher Schonung, EW-Restriktion < 0,8g/kgKG/d, diuretische Kombinationstherapie mit Spironolacton und einem Thiazid.

2) Therapie der Hypertonie (Zielwert <125/80) mit einem ACE-Hemmer oder AT-1-Hemmer

→ 3) Therapie der Hypercholesterinämie (Statine).

→ 4) Bei Serumalbuminwerte < 25g/l ist wegen der erhöhten Thromboemboliegefahr eine Antikoagulation indiziert.

→ 5) Immunsuppressive Therapie: Diese ist bei Patienten mit intermediärem Risiko und einem Serumkreatinin > 1,5mg/dl und bei allen Patienten mit hohem Risiko indiziert.

→ A) Prednisolon + Cyclophosphamid über 6 Monate.

 B) Alternativ Pednisolon + Cyclosporin (kontraindiziert bei deutlich eingeschränkter GFR).

 

Klinisch-relevant: 

→ A) Die Behandlung des therapierefraktären nephrotischen Syndroms erfolgt mittels Rifuximab.

→ B) Häufig zeigt sich trotz adäquater Therapie eine z.T. hohe Rezidivrate.

→ C) Nach einer möglichen Nierentransplantation kann sich die membranöse Glomerulonephritis erneut im Transplantat manifestieren.

 

Prognose: 

→ I: Der Spontanverlauf der membranösen GN folgt der 1/3-Regel. Ein Drittel der Patienten entwickeln innerhalb der nächsten 10 Jahre ein Nierenversagen mit anschließender Nierenersatztherapie. 1/3 weist ein chronisches Stadium mit dauerhafter Proteinurie (Nierenfunktion stabil) auf und das letzte Drittel erfährt eine Spontanremission.

→ II: Prognostisch ungünstige Faktoren hierbei sind v.a.:  

→ 1) Proteinurie > 10g/d sowie ein erhöhter Kreatininwert.

→ 2) Schwere arterielle Hypertonie.

→ 3) Interstitielle Fibrose bei der Biopsie und

→ 4) Männliches Geschlecht.