Morbus Crohn/ Ileitis terminalis

Definition: Beim Morbus Crohn handelt es sich um eine diskontinuierliche, segmental auftretende, transmurale  und granulomatöse  Entzündung des gesamten Gastrointestinal-Traktes, der bevorzugt im Bereich des terminalen Ileums und proximalen Kolons auftritt.

 

Epidemiologie:  Es bestehen zwei Manifestationsgipfel, zum einen in der jungen Adoleszenz zwischen dem 20.-40.Lj., zum anderen um das 60. Lj. Frauen sind genauso häufig wie Männer betroffen sind. Die Inzidenz liegt in der Gesamtbevölkerung bei 5-15/100000/Jahr.

 

Ätiologie:

→ I: Unbekannt, genetische - und Umweltfaktoren (Rauchen, Einnahme von NSAR usw.), bakterielle und virale Infektionen → multifaktoriell.

II: NOD-2 Genmutation:  Heterozygote haben ein 2-3 fach erhöhtes Risiko, Homozygote ein 17-fach erhöhtes Risiko an Morbus Crohn zu erkranken.

 

Pathologie:

→ I: Makroskopie:

→ 1)  Diskontinuierliche, segmentale und transmurale Entzündung des gesamten GIT  von der Mundhöhle bis zum Anus, mit bevorzugter Lokalisation im Bereich des terminalen Ileums und distaler Ausbreitung. Dazwischenliegende unauffällige Darmsegmente werden als "Skip-lesions" bezeichnet. → 2) Initial imponiert der Morbus Crohn durch diffuse aphthöse Schleimhautdefekte.

3) Ödematöse, im weiteren Verlauf fibrotische Verdickung der Darmwand mit Ausbildungen von Stenosen.

4)  Pflastersteinrelief ( cobble-stone-pattern) verursacht durch das gleichzeitige Auftreten von Ulzerationen und ödematös vorgewölbten Schleimhautarealen.

5) Gänsehaut-Aussehen, aufgrund einer lympho-follikulären Hyperplasie.

II: Mikroskopie:

→ 1)  Epitheloidzellgranulome mit mehrkernigen Riesenzellen.

2)  Hyperplasie der Lymphknoten und Lymphangiektasien.

3)  Da alle Wandschichten betroffen sind, kommt es durch Vernarbungs- und Schrumpfungsprozesse zur Stenose- und Fistelbildungen. 

 

Klinik:

→ I: Allgemein: Die Symptome sind stark abhängig von der Lokalisation, der Beginn ist meist schleichend mit:

II:  Uncharakteristischen z.T. koligartige Abdominalschmerzen, meist im rechten Unterbauch (→ abhängig von der Lokalisation)

III: Meist unblutige Diarrhoe ( → Blutauflagerungen bei Rektumbefall).

IV: Weitere Symptome: Sind u.a. Flatulenz, tastbare Resistenzen, subfibrile Temperaturen und Gewichtsverlust.

 

Merke: Nicht selten wird der Morbus Crohn aufgrund der ähnlichen Symptomatik mit einer akuten Appendizitis  verwechselt.

 

Komplikationen: Extraintestinale Symptome manifestieren sich beim Morbus Crohn häufiger als bei der Colitis ulcerosa

→ I: Charakteristisch für den Morbus Crohn sind Fistelbildungen ( in andere Organe wie Harnblase, Vagina, Haut), Abzesse ( intra-/extraperitoneal), Stenosen und Strikturen.

II: Gelenke: Arthritis, ankylierende Spondylitis ( z.T. HLA-B-27 positiv).

III: Haut:  Erythema nodosum, Aphten, Pyoderma gangraenosum, Zinkmangeldermatose ( Akrodermatitis enteropathica).

IV: Auge:  Uveitis, Iritis, Episkleritis.

V:  Anorektale Abzesse und perianale Fistelbildungen sind häufig die ersten Symptome eines Morbus Crohn.

VI: Malabsorptions-Syndrom: Meist nach ausgiebiger Ileumresektion bzw. Ileumbefall mit Vitamin B12 Mangel ( megaloblastärer Anämie) und Gallensäureverlust-Syndrom ( chologene Diarrhoe und erhöhtes Risiko für die Ausbildung von Cholesteringallensteinen und Oxalatnierensteinen).

VII:  Ausbildung von Darmstenosen mit dem klinischen Bild eines Sub-/Ileus, selten Perforationen.

 

 

 

009 Extraintestinale Symptome

 

 

 

VIII: Spätkomplikationen: Kolorektales Karzinom: Das Risiko beim Morbus Crohn ist zwar geringer als bei der Colitis ulcerosa, steigt jedoch mit dem Ausmaß des Kolonbefalls an. 

 

Klinische Einteilung:

 Montreal-Klassifikation:  Beinhaltet 3 Parameter und ist wichtig zur Beurteilung des Verlaufs und der Prognose:

I: Alter:

→ 1) Unter 16 Jahre ,

→ 2) 17-40 Jahre und 

→ 3) Über 40 Jahre.

II: Lokalisation:

→ L1: Ileum;

→ L2: Kolon

L3: Ileokolisch,

→ L4: Oberer Gastrointestinal-Trakt.

III: Biologisches Verhalten:

→ B1: Nicht strikturierend, nicht penetrierend; 

→ B2: Strikturierend; 

→ B3: Intern penetrierend

→ B4: Perianal-penetrierend. 

 

Verlauf: Der Morbus Crohn verläuft meist in Schüben. Die Rezidivrate im ersten Jahr liegt bei 30%, im zweiten Jahr bei 70%. Die Krankheitsaktivität kann anhand des CDAI bestimmt werden.

 

Merke: CDAI: Crohn-disease-activity-index: Hierbei wird die Aktivität des Krankheitsbildes bestimmt. Dazu werden klinische und laborchemische Parameter wie:

→ 1) Anzahl der Stühle,

→ 2) Grad der Abdominalschmerzen,

→ 3) Gelenkschmerzen, Arthritis,

→ 4) Erythema nodosum,

→ 5) Stomatitis aphtosa,

→ 6) Abzesse,

→ 7) Fistelbildungen,

8) Perianale Fisteln,

→ 9) Subfibrile Temperatur,

10) Körpergewicht,

→ 11) Hämatokrit usw. hinzugezogen.

 

Auswertung:

→ I: CDAI-Werte über 150 Punkte weisen auf einen akuten, behandlungsbedürftigen Schub hin.

II: CDAI-Werte unter 150 Punkte sprechen für eine Remission des Morbus Crohn.

 

Diagnose:

I: Palpation: Meist im rechten Unterbauch Nachweis einer schmerzhaften Resistenz.

II: Digital-rektal: Nachweis von Fissuren und perianalen Fisteln.

III: Stuhluntersuchung:Zum Ausschluss von bakteriellen Darmentzündungen wie bei Campylobacter- oder Claustridium difficile-Infektionen.

IV: Labor:

→ 1) Erhöhung der Entzündungsparameter wie Leukozytose, CRP, BSG, Fibrinogen.

2) Störungen des Eiweißstoffwechsels mit Erniedrigung des Albumins.

3) Anämie: Meist aufgrund eines Eisenmangels, evtl. auch aufgrund eines Vitamin B12/ Folsäuremangels (→ megaloblastär).

4) Serologie: Beim Morbus Crohn findet man häufig ASCAAnti-Saccharomyces cerevisiaeAntikörper.

V: Apparative Untersuchungen:

→ 1) Ileokoloskopie mit Biopsie:

→ A) Charakteristischerweise zeigt sich der Morbus Crohn als eine diskontinuierliche, Darmentzündung mit wechselnd gesunden Darmabschnitten → Skip-lesions.

B) Apthoide Ulzerationen;

→ C) Scharfbegrenzte, Landkarten-ähnliche oder unregelmäßig-verlaufende, längliche Ulzerationen ( Schneckenspuren → snail-trail);

→ D) Pflastersteinrelief (→ Cobble-stone-pattern) 

→ E) Strikturen;

→ F) Kleinste hämorrhagische Läsionen (→ pin-point-lesions).

 

Merke:

→ I: Ist die Diagnose eines Morbus Crohn gestellt muss der gesamte GIT nach weiteren Manifestationsorten abgesucht werden.

II: Es sollte auch immer eine Biopsie aus Abzessen und Fisteln genommen werden.

III: Bei Dünndarmbefall sollte eine Singelballon- oder Doppelballonenteroskopie erfolgen.

 

2) MRT nach Sellink: (→ Orale Gabe von 2,5% iger Mannitol-Lösung). Mittel der 1.Wahl. Gute Darstellung der verdickten Darmwand und der vergrößerten Lymphknoten. Keine Strahlenbelastung

3) Röntgen nach Sellink: ( Orale Gabe eines Kontrastmittels). Mittel der 2. Wahl. Gute Darstellung des Pflastersteinreliefs und der fadenförmigen Stenosen ( string-sign). Hohe Strahlenbelastung.

4) Sonographie: Dient gerade der Verlaufskontrolle eines Morbus Crohn. Gute Darstellung der Ausdehnung des Entzündungsprozesses und der Darmwanddicke ( Dickdarm < 4mm, Dünndarm < 2mm). Des Weiteren Darstellung von Abzessen, Fisteln und Befall anderer Organe → Primär-sklerosierende-Cholangitis. Evtl. Nachweis von Kokardenzeichen ( Zwiebelscheibenphänomen: Zeigt die zwiebelscheibenartige Mehrschichtigkeit der ödematös verdickten Darmwand auf).

 

→ Differnzialdiagnose: Vom Morbus Crohn müssen folgende Erkrankungen abgegrenzt werden:

 I: Colitis ulcerosa;

 II: Akute Appendizitis;

III: Divertikulitis,

 IV: Darmtuberkulose; 

→ V: Akute Ileitis aufgrund einer Infektion mit Yersinia enterocolitica oder Campylobacter.

 

Differenziald Colitis ulcerosa Morbus Crohn

 

Therapie:

→ I: Supportive Therapie:

→ 1) Es gibt keine spezifische Crohn-Diät, jedoch sollten unverträgliche Speisen vermieden werden. 

2) Bei Laktoseintoleranz erfolgt eine laktosearme bzw. -freie Diät.

3) Bei Malabsorption mit Mangelerscheinungen erfolgt eine Substitution von Flüssigkeit, Elektrolyten, Eiweiß, Mineralien und Vitaminen.

4) Während des akuten Schubes muss evtl. eine ballaststofffreie oder parenterale Ernährung erfolgen.

5) Bei chologener Diarrhoe: Gabe von Colestyramin zur Bildung von Gallensäure.

II: Medikamentös: Beim Morbus Crohn richtet sich die medikamentöse Therapie und die Applikationsform (tophisch: Schaum, Klysma, → systemisch) nach dem Schweregrad, dem Verlauf und der Lokalisation.

III: Stufentherapie:

→ 1) Aminosalizylate;

→ 2) Kortikosteroide;

→ 3) Immunsupressiva;

→ 4) Biologicals.

1) Aminosalizylate: Hierzu gehören z.B. Mesalazin (5-ASA), Sulfasalazin, Osalazin. 

Wirkung: Leichte Entzündungshemmung.

Nebenwirkungen: Intestitielle Nephritis, Pankreatitis, Stevens-Johnson-Syndrom, hämolytische Anämie, Leukozytopenie.

Indikation: Leichter bis mäßiger Schub eines Morbus Crohn.

2) Kortikosteroide:

→ A) Topische Applikation: Hierzu gehören z.B. Budenosid, Budenofalk, Enterocort.

 

Merke: Haben nur geringfügig schwächere Wirkung als die systemischen Kortikosteroide, jedoch weniger Nebenwirkungen.

 

Indikation: Leichter bis mäßiger Schub, gerade bei iliozökaler Lokalisation ohne extraintestinale Symptomatik. 

Dosierung: Budenosid 3x 3mg/d → langsame Dosisreduktion.

B) Systemische Applikation: Hierzu gehört das Prednisolon.

Indikation: Schwere Entzündungsaktivität, ausgedehnter Dünndarmbefall mit extraintestinaler Symptomatik.

Dosierung: Initial je nach Entzündungsaktivität 30-60mg/d. Langsame wöchentliche Dosisreduktion um 5mg ( 60 mg-40mg-35mg-30mg usw.). Die Erhaltungsdosis liegt bei 10mg/d jeden 2 Tag über 3-6 Monate.

Nebenwirkungen: Osteoporose, Hautatrophie, Akne, Diabetes mellitus usw.

 

Merke:

→ 1) Bei Befall des Rektums zusätzliche Gabe eines lokal wirkenden Stereoids → z.B. Klysma oder Rektalschaum.

2) 1/3 Regel der Kortikosteroidtherapie:

→ A) 1/3 der Patienten weisen unter der Kortikoidtherapie eine Remission auf.

→ B) 1/3 der Patienten sind Kortikosteroid-abhängig. Bei den Patienten muss eine Kortikosteroidtherapie > 20 mg/d über einen längeren Zeitraum gegeben werden. Bei Dosisreduktion kommt es zum Rückfall.

C) 1/3 der Patienten weisen einen kortikoid-refraktären Morbus Crohn auf.

3) Immunsuppressiva: Hierzu gehören z.B. Azathioprin, 6-Mercaptopurin und Methotrexat.

Wirkung: Unterdrückung des Immunsystems.

Indikation: Steroidabhängiger oder steroidrefraktärer Morbus Crohn,  mehr als 2 Schüben, Fistelbildung und zur  Aufrechterhaltung der Remission.

A) Azathioprin: Führt zum Absinken der Prendnisolon-Dosis und erniedrigt das Risiko für eine Rezidiv-OP. 

Nebenwirkungen:  Knochenmarkdepression, Pankreatitis, cholestatische Hepatitis.

->  Dosierung: Einschleichend mit 50 mg/d, im weiteren Verlauf wöchentliche Dosissteigerung um 50mg unter Laborkontrolle ( Lipase, Leberwerte, Leukozyten). Serumkonzentration von Azathioprin liegt bei 2-2,5mg/d.

Kontraindikation: 1% der Bevölkerung haben einen homozygoten Defekt des TPMT ( Thiopurinmethyltransferase) Enzyms → baut Azathioprin ab.

B) Metotrexat: Bei Unverträglichkeit für Azathioprin oder bei Rezidiven.

→ 3) Biologicals: Hierbei handelt es sich um TNF-Antikörper ( → Tumor-Nekrose-Faktor). Hierzu gehören z.B: Infliximab.

Indikation:

→ 1) Reservemittel für sehr schwere Schübe des Morbus Crohn, die refraktär gegenüber Kortikosteroide und Immunsuppressiva sind. 

→ 2) Therapierefraktäre Fisteln.

Nebenwirkungen:

→ 1) Opportunistische Erkrankungen, 

→ 2) Reaktivierung einer abgeheilten TBC,

→ 3) Allergische Reaktion,

→ 4) Verschlechterung einer Herzinsuffizienz ( → Kontraindikation);

5) Optikusneuropathie. 

 

Merke: Die Erfolgsrate liegt bei bis zu 80%, es kann bei einer Langzeittherapie zum Wirkverlust kommen.

 

Klinisch-relevant:

→ I: Akuter Schub: Mit typischer Symptomatik wie Abdominalschmerzen, unblutiger Diarrhoe, Leukozytose, CRP/BSG-Erhöhung.

Therapie:

→ 1) Leichter/mäßiger Schub: Gabe von 5-ASA oral, bei vorwiegend iliozäkalem Befall Budenosid.

2) Schwerer Schub: Prednisolon systemisch, bei häufigen Schüben zusätzlich Azathioprin oder Metotrexat.

II: Chronisch-aktiver Morbus Crohn: Persistierende oder rezidivierende Symptomatik über mindestens 6 Monate nach Remission. 

Therapie:

→ 1) Azathioprin oder 6-Mercaptopurin über einen längeren Zeitraum.

→ 2) Als Reservemittel können TNF-Antikörper gegeben werden.

III: Remissionstherapie: Remission der klinischen Symptome wie Diarrhoe, Abdominalschmerzen usw. mittels Azathioprin oder 6-Mercaptopurin über mindestens 4 Jahre.

IV: Interventionelle Endoskopie: Mit Ballondilatation bei stenosierten Darmabschnitten.

V: Chirurgische Therapie:

→ Indikation:

→ 1) Akut: Abzesse, Ileus, Perforation, Peritonitis.

2) Elektiv: Rezidivierende Fistelbildungen, Subileus. 

OP-Technik: Immer darmerhaltende und sparsame Resektion mit End-zu-End-Anastomose. Da es keine Heilung gibt, sollte die Op immer zurückhaltend gestellt werden.

OP-Komplikationen: Fistelbildungen, Obstruktionen, Blutungen, Nahtinsuffizienz.

 

Prognose:

→ I: Hohes Rezidivrisiko,

→ II: Komplikationen des Morbus Crohn führen meist innerhalb von 15 Jahren zu einer Operation,

III: Aufgrund des erhöhten Risikos für die Ausbildung eines kolorektalen Karzinoms sind jährliche endoskopische Kontrollen indiziert.

IV: Bei optimaler Therapie ist die Lebenserwartung nahezu normal.

 

Merke:

Prognostisch ungünstig:

→ 1) Früher Krankheitsbeginn,

→ 2) Perianaler Befall von Anfang an,

→ 3) Schwerer erster Schub mit Gewichtsverlust > 5%.