Colitis ulcerosa / Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Definition: Die Colitis ulcerosa gehört wie der Morbus Crohn, zu den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Charakteristikum ist eine zumeist vom Rektum ausgehende, sich kontinuierlich nach proximal ausbreitende Entzündung der oberflächlichen Kolonschleimhaut (Mukosa und Submucosa) mit diffusen, flachen Ulzerationen.

 

Epidemiologie:

 → I: Die Colitis ulcerosa beginnt häufig in der Adoleszenz (20.-40. Lebensjahr) und weist ein typisches Nord-Südgefälle (weiße Menschen erkranken 4 x häufiger als farbige Menschen) auf.

→ II: Die Inzidenz liegt ähnlich wie beim Morbus Crohn bei 5-15/100000/Jahr.

 

→ Klinisch-relevant:

A) Colitis indeterminata: Hierbei handelt es sich um eine Übergangskolitis, bei der keine eindeutige Zuordnung zu den beiden Krankheitsbildern möglich ist. Sie tritt in 10% der Fälle auf und ist somit ein seltenes Krankheitsbild.

→ B) Die Colitis ulcerosa ist vermehrt mit dem Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom vergesellschaftet.

 

Lokalisation: Die Colitis ulcerosa beginnt stets im Rektum und breitet sich nach proximal (oralwärt) aus. Man unterscheidet 3 verschiedene Lokalisationen: 

I: Alleiniger rektosigmoidaler Befall (50% der Fälle); 

II: Linksseitenkolitis mit Befall des Rektums bis zur linken Flexur (25% der Fälle).

→ III: Colitis ulcerosa subtotalis: Die Entzündung reicht bis zur rechten Flexur.

IV: Pankolitis (= Colitis ulcerosa totalis) mit diffusem Befall des gesamten Kolons (25% der Fälle).

 

Ätiologie: Ist nicht genau bekannt. Es wird von einer multifaktoriellen Genesebestehend aus genetischen Faktoren und Umwelt- wie Infektionen, psychosomatischen Ursachen etc. ausgegangen.

 

Pathologie:

→ I: Allgemein: Vom Rektum oralwärts, sich kontinuierlich ausbreitende, oberflächliche Entzündung der Kolonschleimhaut mit diffusen Ulzerationen.

II: Akutes Stadium:

→ 1) Makroskopisch: Gerötete und ödematös geschwollene Kolonschleimhaut mit Kontaktblutungen. Keine normale Gefäßzeichnung, oberflächliche Ulzerationen mit Fibrinauflagerungen.

2) Mikroskopisch: Granulozyteninfiltration in Mucosa und Submucosa, Eiter in den Krypten sowie Kryptenabszesse.

III: Chronisch fortgeschrittenes Stadium:

→ 1) Makroskopie: Verlust des Schleimhautreliefs (Haustrenverlust). Die erhaltenen Schleimhautinseln erscheinen als Pseudopolypen.

2) Mikroskopie: Infiltration der Mucosa und Submucosa mit Lymphozyten und Histiozyten. Es zeigt sich eine Schleimhautatrophie mit Verlust der Becherzellen und Ausbildung einer Epitheldysplasie. Epitheldyplasien stellen eine Vorstufe einer karzinomatösen Entartung dar (= low-grade und high-grade-Dysplasien).

 

Einteilung:

→ I: Montreal-Klassifikation: Charakteristischerweise unterscheidet man zwischen:

→ 1) Proktitis;

→ 2) Linksseitenkolitis und

→ 3) die Pankolitis.

II: Weitere Unterteilungen sind:

→ 1) Proktitis;

2) Rektosigmoiditis,

→ 3) Linksseitenkolitis;

4) Subtotale Kolitis (bis zur rechten Flexur)

5) Colitis ulcerosa totalis;

→ 6) Backwash-Ileitis: Bei dieser sind noch 10-20 cm des terminalen Ileums in den Entzündungsprozess miteinbezogen.

 

Klinik:

→ I: Leitsymptom ist die schleimig-blutige Diarrhoe (Intensität abhängig vom Kolonbefall).

II: Abdominalschmerzen;

→ III: Krampfartige Schmerzen, direkt vor der Defäkation (= Tenesmen).

IV: Gewichtsverlust;

→ V: Anämie;

→ VI: Selten Fieber (eher im aktiven Schub).

→ VII: Die Colitis ulcerosa wird hinsichtlich ihres klinischen Krankheitsverlaufes in 3 Schweregrade unterteilt: 

→ 1) Leichte Form: Stellt die häufigste Verlaufsform (65%) dar mit gutem AZ, 5-blutigen Stuhlentleerungen und fehlendem Fieber. 

→ 2) Mittelschwere Form: Mit bis zu 8 blutigen Stuhlentleerungen, subfebrilen Temperaturen (< 38C°) und deutlichem Krankheitsgefühl. 

→ 3) Schwere Form: Mit 10-20 schleimig-blutigen Stuhlentleerungen, schlechtem Allgemeinzustand, deutlichem Fieber (> 38C°) und Tachykardie > 100/min.

 

Komplikationen: Die extraintestinalen Symptome manifestieren sich bei der Colitis ulcerosa meist seltener als beim Morbus Crohn:

→ I: Gelenke: Arthritis, ankylierende Spondylitis (z.T. HLA-B27 positiv).

II: Haut: Aphten, Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum, 

III: Auge: Iritis, Uveitis, Episkleritis.

IV Leber: Ausbildung einer primär-sklerosierenden-Cholangitis (häufiger als beim Morbus Crohn) bzw. eines cholangiozellulären Karzinoms.

V: Massive, z.T. lebensbedrohliche Blutungen.

562 Charakteristische extraintestinale Symptome der Colitis ulcerosa

VI: Ausbildung eines toxischen Megakolons:

→ 1) Ätiologie: Übergreifen des Entzündungsprozesses auf die gesamte Darmwand mit Darmparalyse und Dilatation des Kolons auf > 10 cm.

2) Klinik: Fieber > 38C°, Tachykardie > 120/min, Leukozytose > 11000/µl, Anämie, weitere Symptome sind Flüssigkeitsmangel mit Verwirrtheitszuständen, Elektrolytverschiebungen und Hypotonie.

3) Komplikation: Durchwanderungsperitonitis und Perforation.

4) Diagnose:

→ A) Klinisches Bild;

→ B) Röntgen: Abdomenübersichtsaufnahme,

→ C) Die Endoskopie sollte aufgrund der Perforationsgefahr sehr streng gestellt werden.

5) Therapie:

→ A) Konservative Therapie: Parenterale Ernährung. Spricht diese nicht innerhalb von 1-2 Tagen an muss eine sofortige operative Therapie erfolgen.

B) Erfahrene Gastroenterologen können zum Abklingen der Symptome eine Dekompressionssonde einbringen.

VII: Perforation mit nachfolgender Peritonitis: Kann spontan oder im Zuge eines Megakolons auftreten.

VIII: Spätkomplikationen: Ausbildung eines kolorekalen Karzinoms. Es entsteht im Sinne der Dysplasie-Karzinom-Sequenz. Hierbei handelt es sich um ein IEN (= intraepitheliale Neoplasie), das eine Vorstufe des Karzinoms darstellt. 

 

Klinisch-relevant:

→ A) Bei der Pankolitis steigt das Karzinomrisiko nach 10 Jahren jährlich um 0,5-1%.

B) Bei der Linksseitenkolitis erhöht sich das Karzinomrisiko ab dem 15. Jahr nach Diagnosestellung um 0,5- 1%.

C) Prophylaxe:

→ 1) Die Langzeittherapie mit Mesalazin (5-ASA) senkt bei der Colitis ulcerosa das Karzinomrisiko um bis zu 75%.

2) Eine weitere Karzinomprophylaxe ist die Einnahme von Folsäure.

 

Verlaufsformen: Bei der Colitis ulcerosa unterscheidet man 3 verschiedene Verläufe: 

I: Chronisch-rezidivierend: (= intermittierend) Bei dieser Verlaufsform bestehen rezidivierende Exazerbationen mit z.T. über Jahre beschwerdefreien Intervallen. Mit 85% der Fälle ist dies die häufigste Verlaufsform. Die Lokalisation beschränkt sich meist nur auf das Rektum, Sigmoid und den distalen Kolon.

II: Chronisch-persistierend: In 10% der Fälle; mit permanenten Symptomen unterschiedlicher Intensität.

III: Fulminanter Verlauf: < 5%. Akuter Beginn mit kolikartigen Tenesmen, cholera-ähnlichen Durchfällen, septischen Temperaturen, Dehydratation, Schocksymptomatik und Ausbildung eines toxischen Megakolons mit erhöhtem Peritonitis- und/oder Perforationsrisiko.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese, digital-rektale Untersuchung und Inspektion des Anus.

II: Labor:

→ 1) Entzündungsparameter mit Leukozytose, BSG/CRP Erhöhung, abhängig von der Intensität des Entzündungsprozesses.

2) Evtl. Anämie, Thrombozytose

3) Bei PSC (= Primär sklerosierender Cholangitis) manifestiert sich ein Anstieg der yGT und AP.

4) Evtl. Nachweis von ANCA (= Antineutrophilen-cytoplasmatischen-Antikörper mit perinukleärer Immunfloureszenz = pANCA) in 60-70% der Fälle.

III: Stuhluntersuchung:

→ 1) Nachweis der Entzündungsparameter Calprotectin und Lactoferrin im Stuhl.

2) Ausschluss einer infektiösen Kolitis bzw. pseudomembranösen Kolitis (z.B. durch Clostridium-difficile Toxin).

IV: Sonographie: Darstellung einer diffusen Wandverdickung des Kolons evtl. Kokardenphänomen.

V: Röntgen-Abdomen:

→ 1) Gute Darstellung der Pseudopolyposis.

2) Bei Haustrenverlust charakteristisches Fahrradschlauchphänomen.

VI: Komplette Iliokoloskopie mit Stufenbiopsie; ist das Mittel der 1. Wahl zur sicheren Diagnosestellung der Colitis ulcerosa.

1) Makroskopisch: Rötung, oberflächliche Ulzerationen, erhöhte Vulnerabilität mit Kontaktblutungen.

2) Mikroskopisch: Betrifft Mucosa und Submucosa mit Kryptenabszessen, Becherzellverlust, Epitheldysplasie.

 

Klinisch-relevant: Jährliche Kontrolluntersuchungen des gesamten Kolons mit Stufenbiopsien zum Ausschluss eines kolorektalen Karzinoms: 

A) Bei der Pankolitis ab dem 8 Jahr nach Diagnosestellung.

B) Bei Linksseitenkolitis ab dem 15 Jahr nach Diagnosestellung.

 

→ VII: WeitereVerfahren: Hochauflösende Videoendoskopie wie die Chromoendoskopie oder Laserendomikroskopie, zur Darstellung intraepithelialer Neoplasien (schwer darstellbar), mit Stufenbiopsie:

1) Mit 2-4 Biopsien im Abstand von 10-12cm; insgesamt 40.

2) Die Stufenbiopsie sollte in der Remissions-Phase (bessere histologische Beurteilbarkeit) erfolgen.

3) Eindeutiger Nachweis einer IEN durch 2 unabhängige Pathologen stellt eine elektive Operationsindikation dar (kontinenzerhaltende Proktokolektomie).

 

Differenzialdiagnose:

→ I: Infektiöse Kolitis: Ausgelöst durch Campylobacter, E. Coli, Shigellen, Salmonellen usw.

→ II: Parasitäre Kolitis: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Schistosomiasis.

III: Antibiotika-assoziiert: Eine durch das Toxin des Clostridium difficile ausgelöste pseudomembranöse Kolitis.

IV: Nicht-infektiöse Kolitis:

→ 1) Ischämische Kolitis: Tritt meist nach dem 65. Lebensjahr auf mit akuten kolikartigen Schmerzen im Mittel-/Unterbauch.

→ 2) Strahlenkolitis: Häufig rektale Blutungen.

→ 3) Diversionskolitis: Kann sich im Bereich von operativ-ausgeschalteten Darmabschnitten ausbilden und imponiert als hämorrhagische Kolitis.

V: Medikamenten-induzierte Kolitis: Nach Einnahme von Goldpräparaten, NSAR, Ergotamin etc.

VI: Andere Darmerkrankungen: Wie Nahrungsmittelallergien (z.B. Laktoseintoleranz), glutensensitive Enteropathie, Reizdarm-Syndrom (Ausschlussdiagnose), Morbus Whipple, Divertikulitis, Appendizitis, Morbus Crohn, kolorektales Karzinom.

565 Differenzierung zischen Colitis ulcerosa und Morbus Crohn

 

Therapie: Die Therapie ist insbesondere von der Lokalisation, dem Schweregrad der Entzündung und der Ansprechbarkeit auf eine Kortikosteroid-Therapie abhängig.Zudem ist  das Vermeiden unverträglicher Nahrungsmittel, evtl. laktosearme Diät sowie eine Ernährungsberatung von großer Bedeutung.

→ I: Medikamentöse Therapie: Aminosalizylate wie Mesalazin (5-ASA) als Retardpräparat.

→ 1) Indikation:

→ A) Standardtherapie bei leichter bis mäßiger Colitis ulcerosa. 

→ B) Zur Prophylaxe eines Schubes.

→ 2) Wirkung:

→ A) Nach Remission senkt Mesalazin die Schubfrequenz.

→ B) In der Langzeittherapie senkt die Substanz das Risiko für ein kolorektale Karzinom um bis zu 75%.

→ 3) Nebenwirkungen: Blutbildveränderungen, Alopezie, Kopfschmerzen, allergisches Exanthem, Alveolitis, Transaminaseerhöhung, akute Pankreatitis, interstitielle Nephritis.

→ 4) Kontraindikation: Schwere Leber- und Nierenschädigung, Schwangerschaft und Stillzeit.

→ 5) Dosierung: Im akuten Schub bis zu 4g/d oral; in der Langzeitherapie im Rahmen der Remission 1-2g/d.

 

→ Klinisch-relevant: Bei Proktitis oder Linksseitenkolitis reicht z.T. eine lokale Applikation mit rektalen Zäpfchen, Schaumpräparaten und Klysma.

 

II: Kortikosteroide:

→ 1) Topische Kortikoteroide: Hierzu gehört Budenosid (Budenofalk/ Enterocort). Sind etwas weniger wirksam als Mesalazin. Indikationen stellen Isolierte distale Kolitis und Proktitis dar.

2) Systemische Kortikosteroide:

→ A) Indikation: In Kombination mit 5-ASA bei mittelschweren bis schweren Schüben der Colitis ulcerosa.

→ B) Dosierung: Prednisolon mit einer initialen Dosierung von 60 mg/d über 2 Wochen. Anschließend langsame und schrittweise Dosisreduktion über mehrere Wochen.

→ C) Nebenwirkungen: Osteoporose, Akne, Hautatrophie, Diabetes mellitus etc.

 

→ Klinisch-relevant: Kortikosteroide können die Symptome einer Perforation maskieren.

 

→ III: Immunsuppressiva:

→ 1) Azathioprin:

→ A) Indikation: Therapierefraktäre, chronische Kolitis

→ B) Wirkung: Es senkt insbesondere die Schubfrequenz und die Kortikosteroiddosis.

2) Cyclosporin A: (i.v.) Eine Indikation sind u.a. der therapierefraktäre, hochakute Schub einer Colitis ulcerosa.

3) Biologicals: (= Anti-TNF-Alpha-Therapie z.B.Infliximab) Hierbei handelt es sich um ein Reservemittel bei mittelschwerer bis schwerer Kolitis, bei der eine Steroid- und/oder Immunsuppressiva-Therapie nicht ausreichend ist.

→ IV: Medikamentöse Remissionserhaltungstherapie: Es sollte auch bei leichteren Verläufen eine medikamentöse Therapie über mindestens 2 Jahre erfolgen.

1) Mittel der Wahl ist die dauerhafte Applikation von 5-ASA in einer Dosis von 1-2g/d indiziert. Wirkungen sind insbesonder die Senkung der Schubfrequenz (von 1 auf 0,2/Jahr) und die Reduktion des Karzinomrisikos (kolorektales Karzinom um ca. 70%. (Bei Unverträglichkeit gegenüber Aminosalizylaten kann alternativ die Gabe eines E-Coli-Nissle-Präparates erfolgen).

2) Eine Remissionstherapie mit Azathioprin ist indiziert bei:

→ A) Einem fulminanten Schub

B) Steroidabhängigkeit,

→ C) Häufigen Rezidiven 

D) Eine durch Cyclosporin A hervorgerufene Remission.  

→ V: Probiotische Therapie:  Mit Escherichia coli Nissel und einer mittleren Tagesdosis von 200mg/d.

564 Remissionstherapie der Colitis ulcerosa

 

→ Stufentherapie: Des akuten Schubs der Colitis ulcerosa

I: Geringgradig:

→ 1) Symptome: Es bestehen < 4 Durchfälle, die Temperatur liegt < 37°C, das Krankheitsgefühl ist sehr gering. 

2) Therapie:

→ A) Aminosalizylate: (tophisch) Zäpfchen bei Proktitis, Schaumpräparat oder Klysma bei Proktosigmoiditis, 

→ B) Aminosalizylate:(systemisch, oral) Bei Erreichen der linken Flexur bzw. ausgedehnter Kolitis orale Gabe von 3-4g/d.

II: Mittelgradig:

→ 1) Symptome: Es sind 4-6 blutige Durchfälle/d, Temperaturen bis 38C° und ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl nachweisbar.

2) Therapie: Es beinhaltet  die zusätzliche Prednisolon-Gabe 40-60mg/d bis zur Remission, anschließendes Ausschleichen über weitere 4 Wochen. Des Weiteren eine topische Applikation bei distalem Kolon Befall bzw. eine systemische bei ausgedehntem Befall.

III: Schweregradig/Fulminant:

→ 1) Symptome: Charakteristisch sind > 6 blutige Durchfälle, Temperatur > 38 C° und ein schweres Krankheitsgefühl mit Puls > 100/min.

2) Therapie: Allgemeinmaßnahmen umfassen eine parenterale Ernährung, Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution. Medikamentös werden Kortikosteroide i.v. (60-100mg/d), evtl. Cyclosporin A und /oder Infliximab. Bei septischen Komplikationen ist die Antibiotika-Gabe indiziert. 

563 Remissionsinduktion bei unterschiedlichen Ausbreitungen der Colitis ulcerosa

 

Klinisch-relevant:

 A) Wenn innerhalb von 3 Tagen keine Remission eintritt, sollte eine Kolektomie erwogen werden.

 B) Eine Colitis ulcerosa ist durch eine Proktokolektomie heilbar.

 

Prognose:

→ I: Patienten mit einer Proktosigmoiditis haben eine nahezu normale Lebenserwartung

II: Bei Pankolitis liegt die 20-Jahres-Überlebensrate bei 85%. Meist erfolgt eine Proktokolektomie.

→ III: Wichtige prophylaktische Interventionen sind insbesondere:

 1) Jährliche Koloskopien,

 2) Langzeittherapie mit 5-ASA,

 3) Folsäure senkt das kolorektale Karzinomrisiko.