Pulmonale Hypertonie / PH

Definition: Die pulmonale Hypertonie ist definiert als eine Erhöhung des pulmonalarteriellen Mitteldrucks in Ruhe > 20-25mmHg und unter Belastung > 30mmHg.

→ Epidemiologie:

→ I: Insbesondere tritt die idiopathische mit einer Inzidenz von 1-2/1Million/Jahr sehr selten auf. Hier sind Frauen 2x häufiger als Männer betroffen.

→ II: Der Manifestationsgipfel der idiopathischen bzw. familiären PH liegt zwischen dem 20.-40. Lebensjahr.

 

Ätiologie:

→ I: Die pulmonale Hypertonie ist eine seltene Erkrankung und unterliegt im Hinblick auf ihre Entstehung einer großen Heterogenität.

→ II: Nach WHO wird sie klassifiziert in:

→ 1) Pulmonalarterielle Hypertonie:

→ A) Idiopathisch (IPAH),

B) Familiär (in 50% der Fälle),

→ C) Pulmonal-arterielle Hypertonie assoziiert mit Vaskulitiden/Kollagenosen, kongenitalen Herzerkrankungen, portaler Hypertension, HIV-Infektion, Medikamenten/Drogen (z.B. Appetitzügler, Amphetamine, Kokain) und weiteren Faktoren (chronisch-hämolytische Anämie, Bilharziose etc.).

→ 2) Pulmonale Hypertonie bei Linksherzinsuffizienz: Erkrankungen des linken Vorhofs und der linken Kammer, sowie Mitral- (z.B. Mitralklappeninsuffizienz, Mitralklappenstenose) und Aortenklappenerkrankungen (z.B. Aortenklappenstenose, Aortenklappeninsuffizienz).

→ 3) Pulmonale Hypertonie bei Lungenerkrankungen/Hypoxie: Wie z.B.:

→ A) Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen (Asthma bronchiale, COPD, Lungenemphysem),

→ B) Interstitielle Lungenerkrankungen,

→ C) Schlaf-Apnoe-Syndrom und

→ D) Dauerhafte Höhenexposition.

4) PH bei chronisch thromboembolischen Erkrankungen: (manifestiert sich in 4% der Lungenembolie);

→ A) Typ 1: Thrombus im Hauptstamm,

B) Typ 2: Thrombus in einer Lappenarterie;

C) Typ 3: Thrombus in einer distalen Arterie.

5) PH bei seltenen Erkrankungen: SarkoidoseHistiozytose, Kompression von außen infolge einer Tumor-Obstruktion, myeloproliferative Erkrankungen, Splenektomie, Morbus Gaucher, Schilddrüsenerkrankungen, fibrosierende Mediastinitis.

786 Ursachen für die Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie (= PH) nach der WHO

 

Pathogenese: Nachfolgende 3 Faktoren fördern die Entwicklung eines erhöhten pulmonalen Gefäßwiderstandes:

I: Vasokonstriktion,

→ II: Thrombenbildung und

III: Remodeling: Es manifestieren sich vermehrte Umbauvorgänge mit Endothelproliferation, Intimafibrosierung und Obliteration.

→ IV: Folgen sind u.a.:

1) Zunahme des pulmonal-arteriellen Drucks aufgrund einer Widerstandserhöhung der pulmonalen Gefäße

→ 2) Im weiteren Krankheitsverlauf steigt die Nachlast des rechten Ventrikels mit Entwicklung einer rechtsventrikulären Hypertrophie und/oder Dilatation und konsekutivem Cor pulmonale (evtl. relative Trikuspidalinsuffizienz).

 

Klinisch-relevant: Typischerweise besteht ein Ungleichgewicht zwischen protektiven (NO-System, Prostazyklin) und aggressiven Faktoren (Endothelin, Thromboxan) zugunsten der Aggressoren, die die Entwicklung der pulmonalen Hypertonie unterstützen.

 

Klinik:

→ I: Meist primär nur uncharakteristische diskrete Symptome; im weiteren Krankheitsverlauf zunehmend mit:

→ 1) Zunehmende Leistungsminderung, rasche Ermüdbarkeit, Belastungsdyspnoe.

→ 2) Schwindel und Synkopen,

→ 3) Ruhetachykardie und weitere Herzarrhythmien.

 

→ Klinisch-relevant: Die Symptomtrias bestehend aus Dyspnoe bei normalen Thorax-Röntgenbild, normaler BGA und fast normaler Lungenfunktion lässt an eine pulmonale Hypertonie denken.

 

 → II: Rechtsventrikuläre Dekompensation: Sind u.a.:

→ 1) Halsvenenstauung

2) Vergrößerte druckschmerzhafte Leber,

→ 3) Beinödeme sowie

→ 4) Pleuraerguss und Aszites.

 

Klassifikation: Die pulmonale Hypertonie wird bezüglich ihres Schweregrades nach der WHO in 4 Funktionsklassen unterteilt:

→ I: Stadium 1: Asymptomatische PH. Beim Patienten bestehen keine Einschränkungen bei körperlicher Aktivität.

II: Stadium 2: Der Patient ist in Ruhe beschwerdefrei; bei verstärkter körperlicher Aktivität entwickeln sich jedoch klinsiche Zeichen wie Dyspnoe, Leistungsminderung und evtl. Synkopen.

→ III: Stadium 3: Mittelschwere PH mit physischen Einschränkungen und Symptomen (siehe oben) bei leichter körperlicher Aktivität. In Ruhe sind die Betroffenen beschwerdefrei.

→ IV: Stadium 4: Schwere PH mit Dyspnoe und Synkopen in Ruhe. Es besteht eine manifeste Rechtsherzinsuffizienz mit der Gefahr des Rechtsherzversagens.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese/klinische Untersuchung:

→ 1) Auskultatorisch fixierte (atemunabhängige) Spaltung des 2. HT.

→ 2) Bei rechtsventrikulärer Dilatation sind ggf. 2 Geräuschphänomene nachweisbar:

→ A) Graham-Steell-Geräusch: Diastolisches Geräusch als Zeichen einer relativen Pulmonalklappeninsuffizienz.

→ B) Systolisches Geräusch als Zeichen einer Trikuspidalklappeninsuffizienz.

→ II: EKG: Zeichen einer Rechtsherzbelastung.

→ 1) Rechtsherzbelastung: Steil- bis Rechtstyp, evtl. SI/QIII bzw. SI/SII/SIII-Typ; Sokolow-Index RV1+SV5/6 > 1,05mV, P-pulmonale (= P-dextroatriale) mit P > 0,25mV in der Extremitätenableitung II, Tachykardie, Rechtsschenkelblock, sowie rechtsventrikuläre Repolarisationsstörungen mit T-Negativierung in den (rechtsventrikulären) Ableitungen V1-V3.

→ 2) Weitere Herzrhytmusstörungen.

787 Wichtige klinische Befunde bei der pulmonalen Hypertonie

→ III: Röntgen-Thorax:

→ 1) Prominenter Pulmonalisbogen,

→ 2) Erweiterte hilusnahe Lungenarterien bei gleichzeitig engen - in der Peripherie (= Kalibersprung).

→ 3) Helle periphere Lungenabschnitte infolge verminderter Gefäßzeichnung.

4) Verbreiterung des Herzsilhouette,

→ 5) In der Seitenaufnahme Abnahme des Retrosternalraumes aufgrund eines vergößerten rechten Ventrikels.

IV: Echokardiographie:

→ 1) Nachweis einer rechtsventrikulären Hypertrophie/Dilatation.

→ 2) Vergrößerter Pulmonalklappenregurgitationsjet.

3) Beurteilung des systolischen pulmonal-arteriellen Drucks:

→ A) PH unwahrscheinlich: Wenn die Blutflussgeschwindigkeit über der Trikuspidalklappe < 2,8m/sec, der systolische pulmonal-arterielle Druck < 36mmHg und keine weiteren Kriterien für den Verdacht einer PH bestehen.

→ B) PH wahrscheinlich: Wenn die Blutflussgeschwindigkeit über der Trikuspidalklappe > 3,4m/sec und der systolische PAP > 50mmHg.

→ V: Spiroergometrie: Ist die Diagnose der pulmonalen Hypertonie erhärtet erfolgt die Spiroergometrie zur Beurteilung der körperlichen Leistungsfähigkeit (Erfassung folgender Kriterien z.B. maximale Sauerstoffaufnahme, Kohlendioxidabgabe, alveoloarterielle Sauerstoffdifferenz) bzw. ein 6-Minuten-Gehtest mit anschließender Blutgasanalyse (PO2 erniedrigt).

VI: Angio-CT/Pulmonalis-Angiographie: Zum Ausschluss möglicher Lungenembolien.

→ VII: Rechtsherzkatheter: Zur Bestätigung der Diagnose und exakten Beurteilung des Schweregrades. Zusätzlich kann eine therapeutische Medikamenten (-Test-) Applikation (z.B. mit Epoprostenol, Adenosin i.v.) erfolgen.

 

Therapie:

→ I: Allgemeinmaßnahmen:

→ 1) Pnemonieprophylaxe mittels Influenza- und Pneumokokken-Impfung.

→ 2) Vermeiden von körperlicher Überbelastung.

→ II: Basistherapie:

→ 1) Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung.

→ 2) Bei rezidivierenden Lungenembolien bzw. erhöhter Gefahr ist eine lebenslange antikoagulatorische Therapie mittels Macrumar einzuleiten.

→ 3) Eine persistierende Hypoxämie wird mittels O2-Langzeittherapie therapiert.

→ 4) Herzinsuffizienz: Die Behandlung der Herzinsuffizienz wird mittels körperlicher Schonung und Diuretika eingeleitet; besteht eine Linksherzinsuffizienz erfolgt die zusätzliche Gabe eines ACE-Hemmers (AT-II-Hemmers); Herzglykoside sind ausschließlich bei begleitender Linksherzinsuffizienz bzw. Vorhofflimmern zu erwägen.

 

Klinisch-relevant: Herzglykoside haben bei Hypoxämie eine geringe Toleranz.

 

III: Medikamentöse Therapie: Zur pulmonalen Drucksenkung sind folgende Substanzen zugelassen:

→ 1) Kalziumantagonisten: Bei ca. 10-20% der Patienten kann die hochdosierte Gabe eines Kalziumantagonisten den mittleren pulmonal-arteriellen Druck senken. Voraussetzung ist der Wirksamkeitsnachweis der Substanz mittels Rechtsherzkatheter. Die Dosierung beträgt bei Nifedipin 40-60mg/d und bei Diltiazem 180-270mg/d.

→ 2) Prostaglandin-Analoga: Haben eine vasodilatatorische Wirkung. Hierzu zählen insbesondere:

→ A) Iloprost: Inhalativ und i.v. anwendbar. Geringe Nebenwirkungen, evtl. Kopfschmerzen, Übelkeit, Flush.

→ B) Treprostinil: Inhalativ und i.v. applizierbar.

3) Endothelin-Antagonisten: Hemmen die vasokonstriktive Wirkung des Endothelins und entfalten hierüber ihre vasodilatatorische Wirkung. Bosentan und Ambrisentan werden oral eingenommen und weisen eine gute vasodilatatorische Wirkung auf. Nebenwirkungen sind u.a.:

→ A) Müdigkeit, Kopfschmerzen;

→ B) Flush und Blutdruckabfall;

→ C) Magendruck und Dyspepsie, sowie 

→ D) Leberfunktionsstörungen.

4) Phosphordiesterase-5-Hemmer: (= PDE-5-Hemmstoffe) Diese Substanzengruppe verlängert die vasodilatatorische Wirkung des endogenen NO-Systems. Charakteristische Nebenwirkungen der Präparate sind Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, Flush, Dyspepsie und Diarrhoe. Zu den Kontraindikationen zählen u.a. Hypotonie, schwere Leberinsuffizienz und die gleichzeitige Therapie mit Nitraten oder Molsidomin. Zu den PDE-5-Inhibitoren gehören:

→ A) Sildenafil: Mittlere Tagesdosis 3x 20mg/d

B) Tadalafil: Mittlere Tagesdosis 40mg/d.

788 WIchtige Pharmaka in der Behandlung der pulmonalen Hypertonie

IV: Weitere Therapiemaßnahmen:

→ 1) Bei Versagen der medikamentösen Behandlung ist eine atriale Ballonseptostomie möglich. Hierbei wird durch die Eröffnung des Vorhofseptums ein rechts-links-Shunt erzeugt, um:

→ A) Den rechten Ventrikel zu entlasten und

→ B) Die Auswurfleistung des linken Ventrikels zu steigern (jedoch mit verminderter O2-Sättigung). Das Verfahren weist eine hohe Letalität auf und dient nur als Überbrückungsmaßnahme.

2) Langfristig ist jedoch die ultima ratio eine bilaterale Lungentransplantation.

 

Prognose: Die Prognose ist sehr stark von den nachfolgenden Kriterien abgängig:

→ I: Der Funktionsklasse nach WHO (im Stadium 4 liegt die 3-Jahresüberlebenschance unter 40% der Fälle),

→ II: Dem mittleren pulmonal-arteriellen Druck:

→ 1) Bei einem PAP > 30mmHg liegt die 5-Jahresüberlebenschance bei 30%.

→ 2) Bei einem PAP > 50mmHg nur noch bei 10%.

→ III: Kompensationsvermögen des rechten Herzens. Eine Dekompensation verschlechtert die Prognose deutlich und der Tod erfolgt meist infolge von schweren Herzrhythmusstörungen