Glutensensitive Enteropathie / Sprue

Definition: Bei der glutensensitiven Enteropathie handelt es sich um eine Autoimmunenteropathie gegenüber dem Gliadin (= Getreideprotein, eine Fraktion des Weizenkleberproteins Gluten) mit Schädigung der Dünndarmmukosa, Zottenatrophie, Kryptenhyperlasie und konsekutivem Malabsorptionssyndrom. Wird bei Erwachsenen auch als einheimische Sprue, bei Kindern als Zöliakie bezeichnet.

 

Epidemiologie: Die Prävalenz liegt in Europa bei 1:190. Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer (F : M = 2-3 : 1) , wobei der Manifestationsgipfel zum einem im Kindesalter und zwischen dem 20.-40 Lebensjahr. liegt. Gehäuftes Auftreten findet man bei:

I: Genetischer Disposition: HLA-DQ2 und DQ8

II: Erkrankungen: Wie das Turner-Syndrom, Down-Syndrom, aber auch bei IgA-Mangel, Diabetes-I und Autoimmunerkrankungen wie die Autoimmunthyreoditis (Morbus Basedow, Hashimoto Thyreoiditis) und Autoimmunhepatitis.

 

Pathogenese: Bildung von antiendomysialen Antikörper gegen die Gewebetransglutaminase.

870 Schematische Darstellung der Zöliakie

 

Klinik:

→ I: In ca 50% verläuft die Sprue oligosymptomatisch bzw. atypisch.

II: Klassische Sprue: Übelkeit, Erbrechen Inappetenz, Diarrhoe, Steatorrhoe, Flatulenz, Gewichtsverlust, Anorexie und Malabsorption.

III: Atypische und extraintestinale Symptome:

1) Dermatitis herpetiformis Duhring: Mit Erythem, Plaques, herpetiformen Bläschen gerade im Bereich der Streckseiten der Extremitäten.

2) Eisenmangelanämie, Vitaminmangel (E, D, K, A), Dehydratation, Elektrolytverschiebungen mit Hypokaliämie, Hypokalzämie, evtl. Eiweißmangelödeme.

3) Muskelschwäche, Adynamie, Tetanie (Kalziummangel), Parästhesien,

4) Atrophische Zunge, Zungenbrennen, aber auch Mundwinkelrhagaden und Stomatitis apthosa.

5) Osteomalazie, Osteoporose, Spontanfrakturen.

→ 6) Weitere Symptome: Sind u.a. Arthralgien, Arthritis, Perikarditis sowie Kardiomyopathien

868 Verlaufsform der Zöliakie

 

  Klinisch-relevant: Die glutensensitive Enteropathie ist gehäuft mit der Autoimmunthyreoditis wie z.B. Morbus Basedow, Hashimoto-Thyreoiditis, etc., Typ-I-Diabetes, Typ-A-Gastritis, Sjögren-Syndrom und dem Morbus Addison, etc. assoziiert.

 

Komplikationen:

→ I: Sekundärer Laktasemangel mit Ausbildung einer Laktoseintoleranz (positiver H2-Ausatemtest nach Laktosegabe).

II: Enteropathie-assoziiertes T-Zell-Lymphom im Bereich des Dünndarms, sowie weitere gastrointestinale Malignome.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese/klinische Untersuchung:

→ 1) Eruierung der charakteristischen Symptome wie wässrige Diarrhoe, Steatorrhoe, Gewichtsverlust, etc. sowie die Familienanamnese.

→ 2) Bei der körperlichen Untersuchung lassen u.a. eine gesteigerte Peristaltik, Flatulenz, Folgen der Mangelerscheinung, Hautaffektionen, aber evtl. auch neurologische Auffälligkeiten nachweisen.

→ II: Labor:

→ 1) BSG beschleunigt,

2) Meist besteht eine Eisenmangelanämie, seltener eine Vitamin-B12-Anämie. Des Weiteren können Zeichen einer Malabsorption mit Hypokaliämie, Hypokalzämie, Hypalbuminämie und Vitaminmangel (insbesondere E, D, A, K).

→ 3) Bei Osteomalazie ist die alkalische Phosphatase erhöht,

→ 4) Beim Malabsorptionssyndrom ist der Quick sowie das Gesamt-Eiweiß und das Albumin erniedrigt.

→ III: Antikörper-Serologie: Positive Sprue-Antikörper-Testung im Serum: 

→ 1) Anti-Gliadin-Antikörper (IgA und IgG);

→ 2) Anti-Endomysium-Antikörper (IgA; ist weniger zuverlässig)

→ 3) IgA-anti-Transglutaminase-Antikörper (ist der sensitivste Parameter).

 

  Klinisch-relevant: In jedoch 5% der Fälle ist die glutensensitive Enteropathie mit einem IgA-Mangel assoziiert, sodass die spezifische IgA-Antikörper-Testung (falsch) negativ ausfällt. Hier müssen dann die IgG-anti-Transglutaminase-AK bestimmt werden. 

 

  IV: Dünndarmendoskopie mit Biopsie: Nachweis einer Kryptenhyperplasie und Leukozyteninfiltration in der Dünndarmmukosa; Der Verlust der Kerkring-Falten sowie der Zottenstruktur sind charakteristische Zeichen einer glutensensitiven Enteropathie. Die einheimische Sprue wird nach histologischen Aspekten der Dünndarmschleimhaut klassifiziert: 

869 MARSH Klassifikation des Schleimhautreliefs bei glutensensitiver Enteropathie

V: Weitere Testverfahren:

→ 1) D-Xylolose-Test: Nach oraler Gabe von 25g D-Xylolose Bestimmung der Xylolose-Konzentration im 5h-Urin. Werden weniger als 4g Xylolose im Urin ausgeschieden, spricht dies für eine Malabsorption.

2) Laktose-H2-Atemtest: Orale Gabe von 50g Laktose. Kommt es innerhalb von 120 min nach Laktosegabe zu einem H2-Anstieg in der Atemluft besteht ein Laktasemangel. Hierbei gelangt der Zucker aufgrund einer Malabsorption des Dünndarms in das Kolon und führt (die Darmbakterien verstoffwechseln die verschiedenen Zucker unter anderem zu Wasserstoff. Dieses gelangt über die Darmkapillaren zur Lunge) zu einer vermehrten H2-Produktion mit vermehrter H2-Ausatem-Konzentration.

3) Alpha1-Antitrypsin-Clearance:  Bestimmung des intestinalen Alpha1-Antitrypsin im Stuhl. Da es aufgrund seiner antiproteolytischen Aktivität nicht abgebaut wird, kann es den intestinalen Eiweißverlustwiederspiegeln. Die Formel der Antitrypsin-Clearance ist: CL: Konzentration von Antitrypsin im Stuhl x dem Stuhlvolumen/ Antitrypsin-Konzentration im Serum. (hierfür ist eine 72-Stunden-Stuhlsammlung nötig). Indikationen sind insbesondere das enterales Eiweißverlust-Syndrom, Sprue oder der Morbus Whipple

 

Therapie:

→ I: Mittel der Wahl ist die lebenslange glutenfreie Diät mit Vermeidung von Weizen, Gerste, Roggen, Dinkel, welche z.T auch in Wurstprodukten und Soßen enthalten sind. Besteht ein sekundärer Laktasemangel sollten zusätzlich Milchprodukte vermieden werden.

II: Beim Malabsorptions-Syndrom ist eine regelmäßige Substitution der fettlöslichen Vitamine sowie der fehlenden Mineralstoffe indiziert.

III: Bei schweren Fällen der Sprue kann eventuell Prednisolon bzw Azathioprin verabreicht werden.

 

Prognose: Bei glutenfreier Diät entwickelt sich eine Beschwerdefreiheit. Hierdurch vermindert sich auch das Lymphomrisiko.