Morbus Whipple / Lipodystrophia intestinalis

Definition: Beim Morbus Whipple handelt es sich um eine seltene, chronische (rezidivierende) Multisystemerkrankung, deren Hauptsymptom das Malabsorptionssyndrom ist. Sie wird durch eine Infektion mit dem Aktinobakterium, Tropheryma whipplei, hervorgerufen.

 

Epidemiologie: Der Morbus Whipple manifestiert sich fast ausschließlich bei der weiße Bevölkerung, wobei Männer in 80% der Fälle deutlich häufiger betroffen als Frauen. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 3. und 5. Lebensjahrzehnt.

 

Ätiologie: Die genaue Pathogenese ist noch nicht gänzlich geklärt. Eine bedeutende Annahme ist u.a.: 

 I: Infolge eines zellulären Immundefektes kommt es zur Bakterieninvasion des Tropheryma whipplei in die Darmmukosa. Diese breiten sich lymphogen im Organismus aus (insbesondere in der Dünndarmmukosa und den mesenterialen Lymphknoten) und können sich hierüber auch in extraintestinalen Organen wie Herz, Gehirn oder Gelenke manifestieren. PAS-(period-acid-Schiff) positive Makrophagen phagozytieren die Tropheryma und bilden sichelförmige Plasmaeinschlüsse aus (sie werden auch als Sickle-form-particle-containing-cells = SPC-Zellen bezeichnet).

 II: Durch die Verstopfung der Lymphgefäße mit PAS-positiven Material kommt es zu einer Erweiterung der Mukosalymphgefäße.

 

Klinik: Es können unspezifische Arthralgien (insbesondere der großen Gelenke) und nicht-destruierende Arthritiden über Jahre der eigentlichen Symptomatik vorausgehen.

→ I: Allgemeinsymptome: Fieber, eine bräunliche Hautpigmentierung, enteraler Eiweißverlust, Lymphknotenschwellung und eine sich im weiteren Verlauf entwickelnde Steatorrhoe (Stuhlfett > 7g/d) sind kennzeichnend für den Morbus Whipple.

 II: Abdominal: Wässrige Diarrhoe, Steatorrhoe, Abdominalschmerzen, Gewichtsverlust, aber auch okkulte intestinale Blutungen sind häufig anzutreffen. Weitere charakteristische Symptome sind Aszites und Ödeme.

III: Extraintestinal:

→ 1) Enterohepatische sero-negative Arthritis oder Sakroiliitis z.T viel früher.

2) Kardial: Endokarditis mit Klappeninsuffizienz, Perikarditis.

3) Neurologische: (= zerebraler Morbus Whipple) Cerebelläre Störungen äußern sich der Ophthalmoplegie, Nystagmus und Ataxie. Weitere Symptome sind Myoklonien, Krampfanfälle und selten Paresen, aber auch eine psychiatrische Symptomatik im Sinne von Persönlichkeitsveränderungen, demenziellen Störungen und der Wernicke-Enzephalopathie können eruierbar sein.

4) Weitere Symptome: Polyserositis, bräunliche Hautpigmentierung, periphere Lymphknotenschwellung und Splenomegalie (5-20% der Fälle).

 

Diagnose:

→ I: Labor: Es gibt für den Morbus Whipple keine beweisenden Laborveränderungen:

 1) Beschleunigte BSG, CRP erhöht, Leukozytose, Hypalbuminämie und nicht zuletzt hypochrome Anämie.

→ 2) Hämoccult: im Stuhl positiv.

II: Endoskopie und Biopsie: Die Dünndarmbiopsie, die mehrmals in den verschiedenen Dünndarmabschnitten erfolgen sollte, ist das beweisende Nachweisverfahren:

→ 1) Endoskopisch zeigt sich eine atrophe mit zahlreichen weißlichen punktförmigen Lymphzysten belegte Schleimhaut.

2) Nachweis der Infiltration PAS-positiver Makrophagen, sogenannter SPC-Zellen (PAS-Färbung).

3) PCR zum Nachweis von Tropheryma-Whipplei-DNA im Biopsat.

4) Elektronenmikroskopisch: Nachweis von stäbchenförmigen Bakterien.

III: Bildgebung Sonographie/CT: Sonographisch zeigt sich eine verdickte Dünndarmwand. Die Mucosa ist ausgesprochen echoreich, was insbesondere durch die Lipideinlagerung und die zystisch-erweiterten Lymphgefäße verursacht wird. Auch sind vergrößerte mesenteriale und retroperitoneale Lymphknoten darstellbar. Nicht zuletzt ist in den Dünndarmschlingen, der Diarrhoe entsprechend, ein großer Anteil an Flüssigkeit sowie eine lebhafte Peristaltik nachweisbar.

 

Differenzialdiagnose: Der Morbus Whipple muss vor allem von allen anderen Formen des Malassimilationssyndrom, dem Eiweißverlust-Syndrom sowie von einer Infektion mit dem Mykobakterium avium intracellulare abgegrenzt werden.

 

Therapie:

→ I: Initialtherapie: Zu Therapiebeginn ist eine 2-wöchige Gabe von Penicillin G in einer Dosierung von 1,2 Millionen U i.v. kombiniert mit Streptomycon 1g/d i.m. indiziert; alternativ kann Ceftriaxon 2g/d i.v. verabreicht werden.

II: Erhaltungstherapie: Gabe von Cotrimoxazol 160/800mg/d über 1 Jahr, alternativ kann Doxyzyklin appliziert werden.

→ III: Zur Vermeidung eines ZNS-Rezidivs sollte ein liquorgängiges Antibiotika verabreicht werden.

 

→ Prognose: Unbehandelt endet diese Erkrankung innerhalb von Monaten zumeist letal. Bei adäquater, medikamentöser Behandlung stellt sich jedoch rasch eine Restitutio ad integrum der Symptomatik ein. Das frühzeitiges Absetzen der antibiotischen Therapie führt allerdings häufig zu Rezidiven.