Akromegalie

Definition: Bei der Akromegalie handelt es sich um ein unproportionales Wachstum der Akren nach Abschluss des physiologischen Längewachstums zumeist aufgrund eines GH-produzierenden Hypophysenadenom. Bei Kindern spricht man von hypophysärem Gigantismus mit einer Krpergröße > 2m.

 

Epidemiologie: 

→ I: Wachstumsproduzierende Hypophysenadenome sind die 2.-häufigsten endokrin aktiven Hypophpysentumoren.

→ II: Die Inzidenz liegt bei 0,3/100000 Einwohnern pro Jahr, stellt somit eine sehr seltene Erkrankung dar und tritt häufig zwischen der 5.-6. Lebensdekade auf.

 

Physiologie:

→ I: Das Hormon GH wird insbesondere im Schlafes sezerniert, während am Tag die Konzentration am niedrigsten ist. Bei Hunger, körperlicher Anstrengung und bei Stress etc. wird GH (= Growth-Hormon) ausgeschüttet; durch Nahrungsaufnahme (Hyperglykämie) wird die GH Sekretion gehemmt.

→ II: Die Sekretion von GH wird durch das GH-Releasing-Hormon (= GHRH) stimuliert und durch Somatostatin gedrosselt.

→ III: Die Wirkung von GH wird zum einen indirekt durch den Insulin-like-growth-Faktor 1 (= IGF-1) hervorgerufen, zum anderen beeinflusst GH direkt einige Stoffwechselvorgänge wie den Einbau von AS in Proteine oder Freisetzung freier Fettsäuren aus den Fettzellen. IGF-1 wird fast ausschließlich in der Leber produziert wird und induziert die Blockade der GH-Sekretion im Sinne einer negativen Rückkopplung.

 

Ätiopathogenese: Ursache dieses Wachstumshormonexzesses sind zumeist Hypophysenadenome oder sehr selten extrahypophysäre Tumore (hypothalamisch, paraneoplastisch) die GHRH produzieren. Folge ist eine massiv gesteigerte Bildung und Freisetzung von IGF-1, die konsekutiv zum pathologischen Wachstum von Bindegewebe, Haut, Skelett und inneren Organen führen.

 

Klinik:

→ I: Die Erkrankung beginnt schleichend wird häufig erst im fortgeschrittenen Stadium wahrgenommen und weist charakteristische Leitsymptome wie verdickte, faltige Gesichtshaut (= Cutis gyrata), Vergröberung der Gesichtszüge insbesondere der Nasolabialfalte, Vergrößerung von Händen, Füßen und des Schädels aufgrund eines appositionellen Knochenwachstums sowie der Zunge (= Makroglossie) mit kloßiger Sprache. Des weiteren manifestiert sich im Krankheitsverlauf eine Größenzunahme der inneren Organe wie die Viszeromegalie und Kardiomegalie.

→ II: Fakultative Symptome: Sind vor allem:

→ 1) Arterielle Hypertonie, Kopfschmerzen, Sehstörungen sowie ein Gesichtfeldefekt (= bitemporale Hemianopsie durch Kompression des Chiasmus opticum).

→ 2)Karpaltunnelsyndrom mit Parästhesien durch Kompression des N. Medianus.

3) Hyperhidrosis und Hypertrichosis.

→ 4) Evtl. pathologische Glukosetoleranz mit Tendenz zur Entwicklung eines Diabetes mellitus Typ II sowie

5) Evtl. Auftreten einer sekundäre Amenorrhoe, Symptome eines Hypogonadismus sowie Potenz- und Libidostörungen durch Zerstörung der gonadotropinbildender Hypophysenzellen.

→ 6) Auch kann sich einer Hyperprolaktinämie (in bis zu 75%) durch Kompression des Hypophysenstiels.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese und klinische Untersuchung.

→ II: Labor:

→ 1) IGF-1 Bestimmung (Serum tiefgefroren); Serumkonzentrationen < 5ng/ml machen eine Akromegalie unwahrscheinlich.

2) Serum GH erhöht aufgrund der schwankenden Hormonausschüttung müssen mehrere Werte im Tagesprofil genommen werden.

→ 3) GH-Bestimmung: Unter Glukosebelastung (oraler Glukosetoleranztest). Sie erfolgt nach einer Nahrungskarenz von 12h und basaler GH-Bestimmung und anschließender Gabe von 75g Glukose. Im Anschluss wird nach 30, 60 und 90min GH bestimmt. Eine Akromegalie ist wahrscheinlich, wenn GH nicht unter 2ng/ml fällt. Bei Suppression < 1ng/ml ist eine autonome GH Sekretion fast ausgeschlossen.

→ 4) Zum Ausschluss von Unterfunktionszuständen müssen ebenfalls TSH, fT4, Kortisol, LH, FSH, Testosteron mitbestimmt werden. 

→ III: Bildgebende Verfahren: Wie CT und MRT zur Lokaldiagnostik eines Hypophysenadenoms. Die Sella ist in 90% der Fällen vergrößert.

→ IV: Pathologie: Mikroskopisch kann zwischen wenig granulierten (aggressiv) und einem dicht granulierten (weniger aggressiv) Tumoren differenzierten werden.

V: Augenärztliche Untersuchung zur Diagnose eines möglichen Gesichtsfelddefektes.

 

Differenzialdiagnose: Die Akromegalie muss insbesondere von nachfolgenden Erkrankungen abgegrenzt werden; hierzu zählen:

→ I: GH-Überproduktion ohne Adenome bzw. bei Hypophysenhyperplasie

II: Ektope oder paraneoplastische GH- bzw. GHRH-Produktion.

→ III: Akromegalie im Rahmen eines MEN-1-Syndroms.

 

Therapie:

→ I: Mittel der Wahl ist die operative transsphenoidale Adenomektomie. Wichtige Komplikationen bei der operativen Therapie sind Liquorfistel, Hypophysenvorderlappeninsuffizienz, Meningitis und persistierender Diabetes insipidus. Bei Inoperabilität oder unzureichendem Operationserfolg kann eine Strahlentherapie indiziert sein; die Wirkgung setzt aber erst nach Monaten bis Jahren ein.

II: Medikamentöse Therapie: Die medikamentöse Behandlung ist indiziert bei z.B. unzureichendem OP-Erfolg, Inoperabilität oder als überbrückende Maßnahme nach Strahlentherapie. Ziel hierbei ist die Hemmung der GH-Sekretion bzw. -wirkung.

→ 1) Dopamin-2-Agonisten: Wie Bromocriptin sind nur in 20% der Fälle erfolgreich, da häufig eine ausreichende GH-Senkung nicht erreicht wird.

2) Somatostatin-Analoga: Z.B. Octreotid 1x/Monat i.m.

→ 3) GH-Rezeptor-Analoga: Wie Pegvisomat (tägliche s.c. Injektion) normalisiert den IGF-1-Spiegel und führt zur klinischen Besserung. Sie reduzieren aber nicht die Größe des Hypophysenadenoms.

 

Prognose: Unbehandelt verkürzt die Akromegalie die Lebenserwartung um ca. 10 Jahre insbesondere aufgrund von kardialen und zerebrovaskulären Komplikationen. Auch zeigt sich ein vermehrtes Auftreten von Mamma- und Kolonkarzinomen. Die Normaliierung des Wachstumshormons IGF-1 verbessert die Prognose.