Morbus Paget / Osteodystrophia deformans

Definition: Beim Morbus Paget handelt es sich um eine lokalisierte mono- oder polyostotische, progressive Skeletterkrankung aufgrund von pathologisch vermehrten Knochenumbauprozessen. Folge ist die Ausbildung eines mechanisch-minderwertigen Knochens (= Geflechtknochen) mit erhöhter Frakturgefahr, Schmerzen und Deformität.

Epidemiologie:

→ I: Die Osteodystrophia deformans stellt nach der Osteoporose die 2. häufigste Knochenerkrankung (die Prävalenz liegt in Westeuropa bei 1-3%) dar; es sind gerade Menschen aus dem anglikanischen Raum betroffen.

→ II: Der Manifestationsgipfel liegt im höheren Lebensalter, jenseits des 40. Lebensjahrs, wobei Männer marginal häufiger als Frauen betroffen sind.

 

Ätiologie:

→ I: Die Ursachen sind nicht genau bekannt, jedoch werden vorangegangene Virusinfektionen diskutiert (Low-virus infection);

→ II: In 30% der Fälle findet man eine Mutation des RANK-Gens, welches eine genetische Disposition (Chromosom 18q) unterstreicht.  

 

Pathogenese:

→ I: Frühphase: (= lytisches Stadium) In dieser Phase manifestiert sich eine überschießende pathologische Anzahl und Aktivität der Osteoklasten (= Riesenosteoklasten, die intranukleäre Einschlüsse) mit konsekutivem beschleunigtem Knochenabbau.

II: Spätphase: (= gemischtes Stadium) Es erfolgt ein kompensatorischer Knochenanbau durch Osteoblasten.

III: Sklerotisches Stadium: Folge ist die Bildung eines mechanisch-minderwertigen (vermindert-mineralisierten) Geflechtknochens, der verdickt, deformiert, hypervaskularisiert und nicht zuletzt begrenzt belastbar ist.

 

Lokalisation:

→ I: Der Morbus Paget kann mono-, oligo- oder polyostotisch auftreten.

→ II: Am häufigsten ist das Achsenskelett (Schädel, Wirbelsäule, insbesondere die LWS, Becken) sowie der Femur und die Tibia betroffen. Grundsätzlich können aber auch alle Knochen befallen sein-

 

Klinik:

→ I: Meist verläuft der Morbus Paget symptomlos und wird im Zuge weiterer radiologischer Untersuchungen als Zufallsbefund eruiert.

→ II: Bestehen jedoch klinische Symptome, sind diese charakteristisch:

→ 1) Langsam sich entwickelnde z.T. groteske Deformität des Knochens (z.B. Säbelscheiden-Tibia).

→ 2) Initial bestehen meist nur geringe Schmerzen, die im weiteren Krankheitsverlauf deutlich zunehmen können.

→ 3) Pathologische Frakturen durch Fehlbelastung des untermineralisierten Faserknochens.

→ 4) Bei Befall der Wirbelsäule können sich Sinterung (= allmähliche Höhenminderung der Knochenstruktur infolge degenerativer Prozesse) der Wirbelkörper sowie bei Befall des Wirbelbogens Einengungen der Foramina vertebralis (Spinalkanals) mit konsekutiven radikulären Schmerzen manifestieren; nur seltener bilden sich sensormotorische Ausfälle aus.

5) Bei Befall des Schädels kommt es zu einer deutlichen Schädelverformung (= "Löwenhaupt") und der Kopfumfang nimmt zu; selten entwickeln sich Kopfschmerzen oder eine Schwerhörigkeit (Schallempfindungsstörung) infolge einer Miteinbeziehung der Pars petrosa ossis temporalis.

→ III: Weitere Symptome: Sind u.a. Myalgien aufgrund von Muskelfehlbelastungen, Sekundärarthrosen im Bereich der angrenzenden Gelenke, lokale Hyperthermie, etc.

714 Mögliche Komplikationen beim Morbus Paget

 

Klinisch-relevant:

→ A) Im floriden Stadium bestehen z.T. ausgeprägte Knochenschmerzen mit lokaler Überwärmung evtl. unter Miteinbeziehung der anliegenden Gelenke.

→ B) Die betroffenen Paget-Knochen sind sehr frakturanfällig.

 

Komplikation: Wichtige z.T. schwerwiegende Komplikationen bei der Osteodystrophia deformans sind u.a.:

→ I: Sekundärarthrose aufgrund der Knochenfehlstellung sowie Frakturneigung.

→ II: Allgemein Kompressionsyndrome wie z.B. Wurzelkompressionssyndrom bis hin zu Paraplegie bei Befall der WS, Hirnnervenkompressionssyndrom, etc.

→ III: Nierensteine bei Hyperkalzämie.

→ IV: Evtl. Herzinsuffizienz durch Volumenbelastung infolge einer vermehrten Knochendurchblutung.

→ V: In 1% der Fälle kann sich eine tumorröse Entartung (z.B. Osteosarkom) manifestieren. Klinische Hinweise hierfür sind Zunahme der Schmerzen, zunehmende Hyperthermie der betroffenen Regionen, deutlicher Anstieg der Entzündungsparameter im Blut sowie radiologische Aufhellungsareale in zuvor verdichteten Zonen. Das Osteosarkom metastasiert frühzeitig und weist eine schlechte Prognose auf. 

 

Diagnose:

→ I: Anamnese/klinische Untersuchung:

→ 1) Lokale in den spezifischen Bereichen bestehende Knochenschmerzen, evtl, Deformitäten.

II: Labor: Trotz des 20-fach erhöhten Kalziumumsatzes sind die Serumspiegel für Kalzium und Phosphat zumeist regelrecht.

→ 1) Spezifischer Knochenmarker ist das Isoenzym der alkalischen Phosphatase, die Knochen-AP. Ihre Bestimmung dient der Diagnosestellung und stellt im Krankheitsverlauf einen Aktivitätsparameter dar.

→ 2) Je nach Ausmaß der Knochenumbauvorgänge ist die Hydroxyprolin-Ausscheidung im Urin (deutlich) gesteigert.

→ III: Bildgebende Verfahren:

→ 1) Röntgen: Das rein lytische oder rein sklerotische Stadium lässt sich radiologisch selten beobachten, vielmehr erleichtert das Nebeneinander lytischer und sklerotischer Veränderungen im gemischten Stadium die Diagnose des Morbus Paget.

A) 1. Phase: Frühphase mit Nachweis von Osteolysen, die gelenksnah beginnen und sich schaftwärts ausbreiten.

→ B) 2. Phase: Mischbild zwischen osteolytischen Destruktionen und osteosklerotischen Arealen.

 

Klinisch relevant: Die radiologisch nachweisbare Verdickung des betroffenen Knochens mit „ strähniger Aufblätterung" der Kompakta ist kennzeichnend für den Morbus Paget.

 

C) 3. Phase: Der betroffene Knochen nimmt an Dichte und Volumen zu und ist durch eine relative homogene Sklerosierung geprägt (= Sklerosestadium).

715 Radiologische Auffälligkeiten beim Morbus Paget

 → 2) MRT: Der Morbus Paget ist eine der seltenen Erkrankungen, die mit einem unauffälligem MRT-Befund einhergehen kann. Insbesondere im Knochenmark können aber auch abhängig vom Stadium reaktive Veränaderungen eruierbar sein. Das Knochenmark ist T1-gewichtet hierbei signalvermindert, T2- gewichtet signalverstärkt und nach Kontrastmittelgabe wird eine Hypervaskularisation dargestellt. In der Regel findet man nultiple steifig bis punktförmige eingelagerte Fettmarkreste (T1-geichtet hell), sodass sich ein gespenkeltes Bild ergibt. Des Weiteren ist in allen Sequenzen typischerweise als Ausdruck der Sklerose das Signal vermindert. 

→ 3) Szintigraphie: In den Paget-Arealen stellt sich aufgrund des erhöhten Knochenumbaus eine ausgeprägte Aktivitätsanreicherung dar.

 

Differenzialdiagnose: Vom Morbus Paget müssen insbesondere nachfolgende Erkankungen abgegrenzt werden: 

→ I: Knochenmetastasen,

II: Osteomyelitis,

→ III: Primärer Hyperparathyreoidismus.

717 Differenzialdiagnostische Kriterien des Morbus Paget gegenüber Knochenmetastasen

 

Therapie: Wichtige Therapieziele beim Morbus Paget sind u.a. die Osteoklastenhemmung, die Schmerzreduktion und nicht zuletzt die Verhindeurng von Deformierungen.

→ I: Absolute Indikation: Knochenschmerzen, Knochendeformität, Frakturanfälligkeiten, Schädelbefall, ausgeprägte Umbauaktivität mit AP 600-800E/l und nicht zuletzt neurologische Komplikationen.

II: Relative Indikation: Jüngeres Alter, radiologische Progression der Erkrankung, Herzinsuffizienz infolge einer vermehrten Knochendurchblutung.

→ III: Medikamentöse Therapie: Mittel der 1. Wahl sind die Bisposphonate wie z.B.:

→ 1) Risedonat 30mg/d per os über 3-6 Monate;

→ 2) Pamidonat 30-90mg i.v. alle 4 Wochen über 3 Monate oder

→ 3) Zoledonat 5mg als Kurzinfusion 1x/Jahr.

4) Calcitonin hat in der Behandlung des Morbus Paget durch Hemmung der Osteoklasten sowie der antihyperkalzämischen und analgetischen Wirkung einen festen Stellenwert.

Nach Beginn der medikamentösen Therapie sollte nach 3 Monaten die erste Serum-AP-Bestimmung erfolgen; anschließend alle 6 Monate. Bei einem erneuten Anstieg der AP über 25% des minimalsten AP-Wertes oder bei Überschreiten des Normbereiches sollte erneut mit einer medikamentösen Therapie begonnen werden.

716 WIchtige Bisphosphonate in der Behandlung des Morbus Paget

→ IV: Weitere Maßnahmen: Sind insbesondere:

→ 1) Analgetika-Therapie wie ASS und Diclofenac zur Schmerzbehandlung.

→ 2) Krankengymnastik.

→ 3) Ausreichende Zufuhr von Kalzium und Vitamin D. Diese sollten mit einem Abstand von 2 Stunden eingenommen werden, da ansonsten die Bisphosphonate schlechter resorbiert werden.

 

Prognose: Die Prognose des Morbus Paget richtet sich im Allgemeinen nach der Ausdehnung und der Lokalisation der Knochenveränderungen. Wichtige weitere Prognosefraktoren sind u.a.:

→ I: Eine frühzeitige adäquate Behandlung, um Knochendeformitäten zu verhindern bzw. eine Beschwerdefreiheit zu erreichen.

→ II: In weniger als 1% entwickelt sich ein Paget-Sarkom.