Hepatorenales Syndrom (HRS)

Definition: Das hepatorenale Syndrom ist definiert als ein funktionelles Nierenversagen bei fortgeschrittener, evtl. dekompensierter Hepatopathie ohne Anzeichen einer primären Nierenerkrankung.

 

Klinisch-relevant:

→ A) Charakteristischerweise findet man eine Minderperfusion der Niere mit:

→ 1) Abnahme der glomerulären Filtrationsrate,

→ 2) Oligurie und

3) Anstieg der Serumharnstoff- und Serumkreatininkonzentration.

B) Nierenfunktionsstörungen manifestieren sich oftmals bei fortgeschrittener Lebererkrankung mit therapierefraktärem Aszites.

 

Epidemiologie: Das hepatorenale Syndrom stellt eine häufige Komplikation der fortgeschrittenen Hepatopathie dar. Ca. 20% der Patienten mit Leberzirrhose sind davon betroffen.

 

Pathogenese:

→ I: Hämodynamische Faktoren: Eine wichtige Rolle bei der Entstehung des HRS spielt die portale Hypertension mit konsekutiver peripherer Vasodilatation. Aufgrund der Reduktion des arteriellen Blutvolumens (verursacht durch die Vasodilatation), erfolgt eine Retention von Na und Wasser durch die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und des sympathischen Nervensystem. Diese hormonbedingte Gegenregulation bewirkt wiederum eine Vasokonstriktion in den Nieren mit Abnahme des renalen Blutflusses und konsekutiver ausgeprägter Reduktion der glomerulären Filtrationsrate.  Verstärkt wird renale Vasokonstriktion noch durch die fehlende hepatischer Inaktivierung vasoaktiver Mediatoren (z.B. Leukotrine).

II: Weitere Faktoren: Die zur Abnahme der Nierenfunktion führen sind:

→ 1) Gastrointestinale Blutungen (z.B. Varizenblutung),

→ 2) Akute bakterielle Peritonitis,

→ 3) Nephrotoxische Medikamente (NSAR),

4) Sepsis oder spontan-bakterielle Peritonitis und nicht zuletzt

5) Focierte Diuretikatherapie bzw. Parazenthese (Drainagierung z.B. bei Aszites) ohne adäquate Albuminzufuhr etc.

 

→ Klinisch-relevant:

→ A) Dem hepatorenalen Syndrom geht zumeist eine eine ausgeprägte renale Wasser- und Natriumretention mit konsekutiver Aszites und Ödembildung voraus.

→ B) Iatrogene Behandlungsmaßnahmen, die zu einer Verminderung des Blutvolumens führen, fördern die Entwicklung eines hepatorenalen Syndroms.

 

Klinik: Nach dem klinischen Verlauf unterscheidet man 2 Formen:

→ I: Typ 1: Sie stellt die akute Form dar; die Nierenfunktion mit Oligurie und Zunahme des Serumkreatinins (> 2,5mg/dl) nimmt innerhalb weniger Tage (meist nicht mehr als 2 Wochen) rapide ab. Ohne eine Lebertransplantation versterben 95% der Patienten.

→ II: Typ 2: (= Chronische Verlaufsform) Sie ist durch ein langsam progredientes Fortschreiten der Nierenfunktionsstörung charakterisiert. Im Mittelpunkt der klinischen Symptomatik  steht die ausgeprägte renale Wasser- und Natriumretention, sowie eine Diuretikaresistenz. Insgesamt ist die Abnahme der glomerulären Filtrationsrate deutlich langsamer.

→ III: Klinische Zeichen: Einer dekompensierten Leberinsuffizienz mit Ödemen, Aszites, Ikterus und zumeist klinischen Zeichen einer hepatischen Enzephalopathie.

 

Klinisch-relevant: Die Symptome sind Folgen der Überwässerung; typische Beschwerden sind Dyspnoe bei Lungenstauung, abdominales Spannungsgefühl  durch eine fortschreitende Flüssigkeitszunahme des Aszites und ausgeprägte Müdigkeit oder Somnolenz bei fortgeschrittener Urämie.

 

Diagnose:

→ I: Hauptkriterien:

→ 1) Serumkreatinin > 2,5mg/dl oder GFR < 20ml/min beim Typ I bzw. > 1,5mg/dl oder GFR< 40ml/min beim Typ II.

2) Ausschluss eines Schocks, bakterieller Infektion und nephrotoxischer Medikamente in der Vorgeschichte.

→ 3) Keine Besserung nach Absetzen der Diuretika und Volumengabe z.B. 1500ml.

→ 4) Sonographisch fehlender Nachweis einer Nierenparenchymschädigung oder einer postrenalen Obstruktion.

→ 5) Proteinurie < 500mg/d.

II: Nebenkriterien:

→ 1) Oligurie < 500mg/d,

2) Hyponatriämie mit Na-Ausscheidung < 10 mmol/l,

→ 3) Urinosmolalität > Serumosmolalität.

 

Therapie: Eine kausale Therapie ist noch nicht möglich. Therapiemaßnahmen sind:

→ I: Allgemeinmaßnahmen:

→ 1) Absetzten einer bestehenden Diuretikatherapie,

→ 2) Behandlung der Komplikationen wie GIT-Blutung, bakteriellen Infektionen, etc.

→ II: Medikamentöse Therapie: Insbesondere bei der Typ I-HRS mit:

→ 1) Gabe von TerlipressinFührt bei einem Teil der Patienten zur Zunahme des peripheren und zur Abnahme des renalen Widerstandes und somit zur evtl. Besserung der Nierenfunktion. Initiale Dosierung von 2-4mg/d über 3 Tage, anschließende Dosissteigerung bis zu einer Maximaldosis von 8-12mg/d. Kontraindikationen sind u.a.:

→ A) Herzrhythmusstörungen,

→ B) Arterieller Hypertonus und

→ C) Symptomatische KHK.

→ 2) Albumin 20-40g/d  

→ III: Implantation eines TIPSS (Transjugulärer-intrahepatischer-portosystemischer-Stent-Shunt). Führt bei einem Teil der Patienten zur Besserung der Nierenfunktion. Eine Kontraindikation stellt die schwere Leberinsuffizienz mit Bilirubin > 5mg/dl oder einer hepatische Enzephalopathie > Stadium 2 dar.

IV: Lebertransplantation: Lange Wartezeiten und die postoperative Rehabilitation gestaltet sich schwierig; es bestehen vermehrt Komplikationen.

 

→ Prognose:

→ I: Die Prognose ist insbesondere von der zugrundeliegenden Lebererkrankung abhängig und normalisiert sich, wenn sich die Leberfunktion verbessert.

→ II: Beim HRS-Typ 1 liegt die Letalität ohne Lebertransplantation bei > 95%.