Sarkoidose / Morbus Boeck

Definition: Bei der Sarkoidose handelt es sich um eine Systemerkrankung unklarer Genese mit Ausbildung von nichtverkäsenden, epitheloidzelligen Granulomen (mit Riesenzellen, ohne zentrale Nekrosebildung) vorwiegend im Bereich der Lunge, aber auch anderer Organe.

 

Epidemiologie:

→ I: Die Sarkoidose ist eine häufige interstitielle Lungenerkrankung und ihre Prävalenz liegt bei 40/100000 Einwohnern.

→ II: Die Erkrankung weist ein Nord-Süd Gefälle (nach Süden hin abnehmend) auf mit gehäuftem Auftreten in Schweden und Island.

→ III: Die Erstmanifestation liegt zwischen dem 20.-40. Lebensjahr. Erkrankungen vor dem 15.Lj. und nach dem 65-70.Lj. stellen eine Rarität dar.

→ IV: Z.T. besteht eine familiäre Häufung und eine HLA-DRB1 HLA-DQB1 etc.Assoziation.

 

→ Ätiologie: Bis heute nicht genau bekannt man geht von einem multifaktoriellen Geschehen aus:

→ I: Genetische Faktoren: Eine familiäre Häufung ist bekannt; häufig besteht eine Assoziation zu HLA-DRB-1, HLA-DQB1 und BTNL2.

→ II: Umweltfaktoren: Exposition mit spezifischen Trigger-Agenzien wie Baumpollen, Viren, Mykobakterien anorganischen Substanzen (z.B. Aluminium) etc. 

 

Pathogenese:

→ I: Charakteristischerweise entwickeln sich disseminierte, nicht-verkäsende, epitheloidzellige Granulome mit Langerhans-Riesenzellen. Diese weisen Einschlusskörperchen auf:

→ 1) Schaumann-Körper,

2) Asteroid-Körper.

 → II: Ursache ist eine überschießende T-Helferzell-Typ-I-Reaktion mit konsekutiv vermehrter Produktion von  Tumor-Nekrose-Faktor-Alpha (= TNF-Alpha), Interferon-y und Interleukin 2 durch Entzündungszellen, die die Granulomentstehung fördern. Zudem wandern Makrophagen ein und akkumulieren. Unter dem Einfluss der o.g. Mediatoren differenzieren sie sich zu Epitheloidzellen und fusionieren z.T zu Langerhans-Riesenzellen.

 

Klinik:

→ I: Allgemein: Dies Sakroidose ist eine Systemerkrankung und ihr klinisches Bild wird den jeweiligen Organbefall bestimmt. Allgemeinsymptome sind u.a.: 

→ 1) Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Fieber, Gewichtsverlust.

→ 2) Pulmonale Symptome: Beinhalten Husten, Dyspnoe, Thoraxschmerzen, selten Hämoptysen.

→ 3) Zumeist zeigt die Sarkoidose eine schleichenden Beginn.

→ II: Akute Sarkoidose: (= Morbus Löfgren) Selten, in 5% der Fälle. Manifestiert sich vorwiegend bei junge Frauen mit akutem schwerem Krankheitsgefühl, Fieber, Husten und dem klassischen Symptomtrias, bestehend aus: 

 1) Erythema nodosum mit intial roten im weiteren Verlauf bräunlich-lividen druckschmerzehaften Knoten, bevorzugt an den Streckseiten der Beine,

 2) Arthritis (insbesondere im Sprunggelenk) und

 3) Bihiläre Lymphknotenschwellung.

III: Chronische Sarkoidose: (95%): Meist lang asymptomatisch, evtl. Müdigkeit, später Reizhusten und Dyspnoe (→ Zufallsbefund); die chronische Form kann aus einer einer akuten hervorgehen.

 

Klinisch-relevant: Es besteht eine große Diskrepanz zwischen dem schlechten radiologischen Befund und dem subjektiv guten AZ des Patienten.

 

→ IV: Sonderform EOS: (= Early-onset-sacoidosis) Es tritt vor dem 5Lj. mit dem klassischen Symptomtrias auf:

1) Arthritis,

→ 2) Uveitis und

→ 3) Exanthem.

4) Weitere Symptome sind Müdigkeit, Hepatomegalie, Fieber und Anorexie. Kann sporadisch oder familiär gehäuft auftreten.

V: Extrapulmonale Manifestation:

→ 1) Haut:

→ A) Disseminierte klein- bis großknotige rotbraune Papeln.

→ B) Lupus pernio: Es handelt sich um livide Infiltrationen häufig im Bereich der Nase, Wangen und Ohrläppchen (→ durch Glasspateldruck werden die grauen Infiltrationsknötchen sichtbar).

→ C) Erythema nodosum: Subkutane rot-braune Knoten im Bereich der Streckseiten der unteren Extremität. (→ Weitere Ursachen für ein Erythema nodosum sind:

→ 1) Infektionen: A-Streptokokken, Salmonellen, Shigellen, Yersinien.

→ 2) Chronische Erkrankungen: Morbus Behcet, Colitis ulcerosa,

→ 3) Weitere Ursachen: SS im ersten Trimenon, idiopathisch.)

2) Auge: Mit Keratokonjunktivitis, Uveitis und Iridozyklitis.

→ 3) Knochen: Zystische Umwandlung der Fingerphalangen → Ostitis multiplex cystoides = Jüngling-Syndrom.

→ 4) Heerfordt-Syndrom: Gekennzeichnet durch Parotitis, Uveitis und Faszialisparese.

5) Kardiale Sarkoidose: Perikarderguss, Herzinsuffizienz, KardiomyopathieHerzrhythmusstörung mit der Gefahr des plötzlichen Herztodes.

→ 6) ZNS-Sakroidose: Faszialisparese, Hypophysenvorderlappeninsuffizienz, Diabetes insipidus, granulomatöse Meningitis.

→ 7) Weitere Manifestationen: Hierzu zählen:

→ A) Hämatologische Störungen: Anämie und Lymphozytopenie.

→ B) Leberbefall: Granulomatöse Infiltrationen, Hepatomegalie.

→ C) Renale Manifestation: Mit Nepholithiasis und tubulo-interstitieller Nephritis.

→ D) Skelettmuskulatur: Insbesondere proximaler Muskelbefall im Bereich der Schulter und der Hüfte.

 

115 Häufigkeit der Organbeteiligung bei der Sarkoidose

 

Komplikationen:

→ I: Respiratorische Insuffizienz, 

II: Cor pulmonale.

 

Diagnose:

→ I: Labor:

→ 1) In der akuten Phase (Morbus Löfgren), BSG-Erhöhung, Leukozytose.

2) In 50% der Fälle manifestiert sich eine Gammaglobulinämie vom IgG-Typ.

→ 3) Hyperkalzämie und Hyperkalziurie durch vermehrte Produktion von 1,25-(OH2)-Vitamin-D3 in den Epitheloidzellen.

4) Evtl. Leuko- und Lymphozytopenie

→ 5) Bestimmung der Aktivitätsparameter:

→ A) Angiotensin-Converting-Enzyme = ACE: Wird vor allem von den Epitheloidzellen der Granulome gebildet, sodass erhöhte ACE-Serumkonzentrationen als Maß der Granulomlast gelten; und

→ B) Löslicher Interleukin-2-Rezeptors (sIL-2-R).

II: Bildgebende Verfahren: 

→ 1) Röntgen-Thorax:und 67Gallium-Szintigraphie (Anreicherung des Nukleotids in den pulmonalen und extrapulmonalen aktiven Granulomen z.B. der Lunge und der Parotis usw.).

→ 2) CT-Thorax: Insbesondere bei unklaren klinischen und/oder radiologischen Befunden. Wichtige computertomographische Befunde sind:

→ A) Mikronoduläre Verschattungen, die bevorzugt peribronchovaskulär und subpleural lokalisiert sind.

→ B) Konglomeratverschattungen,

→ C) Verdickung der interlobulären Septen,

→ D) Gestörte Lungenarchitektur.

 

  Einteilung: Der Sarkoidose nach dem Röntgen-Thorax-Befund:

→ A) Typ 1: Bihiläre Lymphadenopathie mit vergrößerten polyzyklischen Lungenhili. (Lunge ist nicht infiltriert, jedoch können andere Organe betroffen sein.)

→ B) Typ 2: Bihiläre Lymphadenopathie mit klein- bis mittelfleckige pulmonale Infiltrationen.

→ C) Typ 3: Diffuse Lungeninfiltration ohne Lymphadenopathie.

→ D) Typ 4: Irreversible Lungenfibrose mit retikulo-nodulärer Streifung. 

 

116 Stadieneinteilung der Sarkoidose

 

III: Bronchoslopie + bronchoalveoläre Lavage: Nachweis einer lymphozytären Alveolitis mit erhöhtem CD4/CD8-Quotienten > 5 ( Verschiebung des T-Helferzellen/ T-Supressorzellen Quotient zugunsten der T-Helferzellen → normal 2). 

IV: Transbronchiale Lungenbiopsie: Histologische Darstellung nicht-verkäsender Granulomen → sehr sensitiv.

→ V: Weitere Untersuchungen:

→ 1) Kardial: LZ-EKG, Belastungs-EKG, Echokardiographie, 

→ 2) Neurologisch: MRT und Liquoruntersuchung mit Nachweis einer Lymphozytose und einer Erhöhung der Proteine, ACE-Erhöhung.

3) Augenuntersuchung.

 

117 Merke  Bronchoalveoläre Lavage bei Sarkoidose

 

Differenzialdiagnose:

→ I: Typ 1: Lungen-TBC, Bronchial-Ca, malignes Lymphom.

II: Typ 2/3: Allergische Alveolitis, Ornithose, Pneumokoniosen, Miliar-TBC, Alveolarzellkarzinom.

III: Typ 4: Lungenfibrose anderer Genese.

 

Therapie:

→ I: Akute Form: Symptomatische Behandlung mit NSAR wie z.B. Diclofenac. 

II: Chronische Form:

→ 1) Eine Kortikosteroid-Therapie ist indiziert:

→ A) Ab Typ 2 mit Verschlechterung der Lungenfunktion,

→ B) Hyperkalzämie oder Hyperkalziurie,

→ C) Beteiligung von Augen, Myokard, Niere oder ZNS.

→ D) Dosierung: 20-50mg/d Prednisolon über 1-3 Monate (unter radiologischer Kontrolle), danach stufenweise Reduktion um 5-10mg/Monat auf eine Erhaltungsdosis von 7,5-15mg/d. Ein Auslassversuch kann nach 6-12 Monaten versucht werden.

2) Kombinationstherapie: Bei unzureichender Wirkung von Prednisolon bzw. Progression der Erkrankung kann das Kortikosteroid mit Methotrexat oder Anti-TNF-Alpha kombiniert werden.

 

 →Prognose:

→ I: Die akute Sarkoidose mit fieberhaften Krankheitsbild ht eine gute Prognose.

→ II: Bei der chronischen Verlaufsform mit multiplen Organmanifestationen weisen nur 1/3 der Patienten ein Restitio ad integrum auf, ein weiteres 1/3 zeigt eine Befundverbesserung und in 1/3 der Fälle kommt es zu einem chronisch-progredienten Krankheitsverlauf.

→ III: Die Letalität der Sarkoidose liegt < 5%.