Primärer Hyperparathyreoidismus

Definition: Beim primären Hyperparathyreoidismus handelt es sich um eine Erkrankung der Nebenschilddrüsen mit unkontrollierter Produktion und Sekretion von Parathormon; sie stellt die häufigste Ursache einer Hyperkalzämie dar.

Epidemiologie:

→ I: Der Hyperparathyreoidismus ist neben dem Diabetes mellitus und den Erkrankungen der Schilddrüse die 3. häufigste endokrinologische Erkrankung.

→ II: Die Lebensprävalenz liegt bei 2-3/10000/Jahr, wobei Frauen deutlich häufiger als Männer (3:1) betroffen sind.

→ III: Charakteristischerweise manifestiert sich pHPT zwischen dem 50.-60. Lebensjahr.

 

Ätiologie:

→ I: In 80% manifestiert sich ein solitäres Adenom mit exzessiver PH-Bildung (in den seltensten Fällen besteht eine Kalzium-Rezeptor-Mutation).

II: In 15% eine Hyperplasie aller 4 Epithelkörperchen (helle Hauptzellen).

→ III: In 5% bestehen multiple Adenome.

→ IV: Eine regelrechte Rarität (< 1%) stellt ein Karzinom im Bereich der Epithelkörperchen (z.B. durch Bestrahlung der Halsregion) dar.

→ V: In sehr seltenen Fällen besteht eine Assoziation zur multiplen endokrinen Neoplasie (MEN-I/ MEN-IIa).

 

Pathogenese: Beim pHPT entwickelt sich eine charakteristische Hyperkalzämie aufgrund:

I: Einer vermehrten Kalzium-Mobilisation aus dem Knochen (erhöhter Pyridinoline-Nachweis im Urin).

II: Einer vermehrten intestinalen Kalziumaufnahme, die Calcitriol vermittelt ist.

→ III: Einer vermehrten Kalzium-Reabsorption aus dem Tubulus.

 

Klinik: In > 50 % der Fälle ist der Krankheitsverlauf asymptomatisch (zufällige Hyperkalzämie). Bei klinischer Manifestation kristallisiert sich ein Symptomkomplex (= klassische Symptomtrias) des primären Hyperparathyreoidismus heraus:

→ A) Stein,

→ B) Bein und

→ C) Magenpein.

 

→ I: Nicht selten besteht ein Hyperkalzämie-Syndrom mit charakteristischer Organstörung:

394 Organstörungen aufgrund eines Hyperkalzämie Syndroms

II: Niere:

→ 1) Ausbildung einer Nephrolithiasis mit Kalzimphosphat- und -Kalziumoxalatsteinen.

→ 2) Selten manifestiert sich eine Nephrokalzinose.

→ 3) Evtl. Unfähigkeit der Niere zur Harnkonzentrierung (d.h. ADH-resistente Polyurie und Polydipsie = renaler Diabetes insipidus). 

→ III: Knochen: Vermehrte Osteoklastenaktivität mit Knochenschmerzen und pathologischen Frakturen. In schweren Fällen bestehen subperiostale Resorptionslakunen und Akroosteolysen. Heutzutage sind die sogenannten braunen Knochentumoren (= eingeblutete Resorptionszysten = Osteodystrophia cystica generalisata von Recklinghausen) kaum noch nachweisbar.

 

Klinisch-relevant:

→ A) Radiologisch manifestiert sich eine diffuse Osteopenie, als Mattglaseffekt, meist im Bereich der Hände, des Schädels und der Wirbelsäule.

→ B) Klinisch entwickeln sich Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule und Glieder.

 

 

IV: Magen:

1) Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Meteorismus, Gewichtsverlust.

→ 2) Ausbildung eines Ulcus ventriculi infolge einer Hyperkalzämie, die über die Induktion einer Hypergastrinämie eine vermehrte Sekretion von HCl begünstigt.

→ 3) Des Weiteren besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Gallensteinen bzw. einer Pankreatitis.

V: Weitere Symptome:

→ 1) Neuromuskuläre Symptome wie rasche Ermüdbarkeit, Muskelatrophie, aber auch

→ 2) Psychiatrische Symptome wie depressive Verstimmung (bis hin zur Depression), Antriebsarmut und evtl. Erinnerungsstörungen.

395 Organmanifestation beim primären Hyperparathyreoidismus

 

Komplikation: Eine klassische und vital gefährdende Komplikation ist die hyperkalzämische Krise.

 

Klinisch-relevant:

→ A) Der primäre Hyperparathyreoidismus ist die häufigste Ursache für eine Hyperkalzämie.

→ B) Bei einem Koma unklarer Genese ist die Bestimmung der Serumkalzium-Konzentration immer von großer Bedeutung.

→ C) Laborchemisches Leitsymptom des primären Hyperparathyreodismus ist die Hyperkalzämie bei erhöhtem PH.

 

Diagnose:

→ I: Labor:

→ 1) Hyperkalzämie ( > 2,7mmol/l) bei erhöhtem intaktem Parathormon,

2) Kalziurie,

→ 3) Hypophosphatämie und Phosphaturie,

→ 4) Erhöhung der alkalischen Phosphatase und

→ 5) Meist besteht eine Hypokaliämie infolge der Polyurie.

 

Klinisch-relevant: In seltenen Fällen manifestiert sich ein normokalzämischer primärer Hyperparathyreoidismus infolge eines Vitamin D Mangels, Albuminmangels oder einer Niereninsuffizienz.

 

→ II: Bildgebende Verfahren: Sie dienen der Lokalisationsdiagnostik nicht der Diagnosesicherung.

→ 1) Sonographie: Adenome stellen sich echoarm dar.

→ 2) 99m Tc-MIBI (Metoxyisobutylisonitril)-Szintigraphie evtl. kombiniert mit SPECT.

3) Spiral-CT: oder MRT mit 3D-Rekonstruktion.

 

Differenzialdiagnose:

→ I: Sekundärer - und tertiärer Hyperparathyreoidismus,

→ II: Hyperkalzämie anderer Genese:

→ 1) Medikamentös: Vitamin D, Vit. A, Thiazide, Lithium.

→ 2) Somatisch:

→ A) Bei Malignomen bzw. paraneoplastisch beim Bronchial-, Mamma-, Prostata- oder Nierenzellkarzinom. Es zeigt sich eine Hyperkalzämie (= Tumorhyperkalzämie) bei erniedrigtem Parathormon.

→ B) Sarkoidose,

→ C) Endokrinen Erkrankungen: Wie bei der Hyperthyreose, dem Phäochromozytom, selten beim Morbus Addison.

 

Klinisch-relevant:

→ I: Im Gegensatz zum pHPT (bzw. tertiären HPT) manifestiert sich beim sekundären Hyperparathyreoidismus eine Hypokalzämie bei erhöhtem, intaktem Parathormon.

→ II: Eine Erhöhung des Serumkalziums und des intakten Parathormons an drei unterschiedlichen Tagen spricht in 95% der Fälle für eine pHPT.

387 Laborchemische Differenzialdiagnose

 

Therapie: Mittel der Wahl ist die rechtzeitige operative Therapie.

→ I: Indikation:

→ 1) Symptomatischer Hyperparathyreoidismus,

→ 2) Asymptomatischer Hyperparathyreoidismus mit einem Serumkalziumspiegel > 0,25mmol/l über dem oberen Normbereich,

→ 3) Eine Knochendichte mit T-Werten < -2,5 oder pathologischen Frakturen,

→ 4) Begleitfaktoren, die das Risiko für eine hyperkalzämische Krise erhöhen,

→ 5) Alter über 50. Jahre.

 II: OP-Verfahren:

→ 1) Bei großen Adenomen > 50 ml isolierte Resektion des Adenoms.

→ 2) Bei Hyperplasie der Epithelkörperchen ist eine totale Parathyreoidektomie mit simultaner autologer Implantation von Epithelkörperchenresten in den M. sternocleidomastoideus oder in den M. brachioradialis indiziert.

 

Merke: Es erfolgt eine intraoperative PTH-Messung. Hierbei sollte es zu einem PTH-Abfall von mindestens 50% des Ausgangswertes kommen. Eine passagere Unterfunktion wird gerade bei Patienten mit erhöhter AP als Zeichen einer ossären Manifestation beobachtet. Deshalb sind post-operative engmaschige Ca-Kontrollen indiziert, um rechtzeitig Kalzium zu substituieren.

 

III: Symptomatische Therapie: Bei fehlender Op-Indiaktion:

→ 1) Ausreichend Flüssigkeitszufuhr sowie kalziumarme Diät (mit Reduktion der Milch und Milchprodukte).

→ 2) Verstärkte Ca-Ausscheidung mittels 0,9%-iger NaCl-Lösung i.v. oder Applikation von 40-80mg Furosemid i.v.

→ 3) Osteoporoseprophylaxe bei postmenopausalen Frauen mittels Bisphosphonaten (senken die Ca-Konzentration durch Hemmung der Osteoklastenaktivität z.B. auch bei Hyperkalzämie infolge Tumorosteolyse). Typische Dosierungen der Pharmaka sind: 

A) Pamidronsäure: 45- 90mg i.v. über 2h.

→ B) Zoledronsäure: 2-4mg i.v über 5min; bei Bedarf Wiederholung nach 3-4 Wochen.

→ 4) Bei der Vitamin D-induzierten Hyperkalzämie, wie der Vit-D-Intoxikation oder auch beim Morbus Boeck, ist die Applikation eines Vit.-D Antagonisten, dem Glukokortikoid Methylprednisolon 50mg/d, indiziert.

5) Bei Niereninsuffizienz kann eine notfallmäßige Hämodialyse mit einem kalziumfreien Dialysat erforderlich sein.

 

Klinisch-relevant: Thiazide und Digitalis sind bei der Hyperkalzämie kontraindiziert, da:

→ A) Thiaziddiuretika die Kalziumausscheidung hemmen und

→ B) Glykoside über eine Ca-Konzentrationserhöhung die Herzkontraktilität steigern.

→ C) Folge ist, aufgrund der synergistischen Wirkung der Medikamente, ein gehäuftes Auftreten des plötzlichen Herztodes.

 

Prognose: Sie ist bei frühzeitiger Diagnosestellung und adäquater Therapie gut und verschlechtert sich mit der Zunahme der Nierenfunktionsstörung.