Medulläres Schilddrüsenkarzinom (MTC) / C-Zellkarzinom

→ Definition: Das medulläre Schilddrüsenkarzinom ist ein von den medullären (calcitoninproduzierenden) C-Zellen der Schilddrüse ausgehender maligner Tumor mit vermehrter Produktion des Peptidhormons, Cacitonin.

 

→ Epidemiologie:

→ I: Das medulläre Schilddrüsenkarzinom macht 5-10% der malignen Schilddrüsentumoren aus; die Inzidenz liegt bei 0,3/100000 Einwohnern pro Jahr und stellt somit eine sehr seltene Erkrankung dar.

→ II: Der Manifestationsgipfel liegt zwischen dem 40.-70. Lebensjahr (kann aber in jedem Lebensalter auftreten), wobei Männer sind nahezu genauso häufig betroffen wie Frauen. Beim familiär gehäuft auftretendem C-Zell-Karzinom liegt das Durchschnittsalter zwischen dem 15.-20. Lebensjahr.

 

Ätiologie: Man unterscheidet hierbei 2 Formen:

I: Sporadische Form: Mit 75% die häufigere Form; der Manifestationsgipfel liegt zwischen dem 50.-60. Lebensjahr. In 30-70% der Fälle zeigt sich hierbei eine somatische Mutation im Bereich des Kodons 918 (sie ist mit einer schlechten Prognose assoziiert).

→ II: Familiäre Form: (25%) Wird autosomal-dominant vererbt mit Mutationen des RET-Proto-Onkogens (kodiert ein membranständiges Protein mit einer Tyrosinkinase-Aktivität) auf Chromosom 10 (10q11.2) und Nachweis eines C-Zell-Karzinoms im Jugendalter. In den meisten Fällen tritt es im Zusammenhang mit dem MEN II (A oder B)-Syndrom auf, kann sich aber auch selten isoliert entwickeln.

 

→ Histopathologie: Histopathologische handelt es sich beim medullären Schilddrüsenkarzinom um einen nicht abgekapselten Tumor, der ein läppchenartiges bis trabekuläres Wachstum aufweist und sich aus spindeligen oder runden, polygonalen Zellen zusammensetzt. Bemerkenswert bei diesem Tumor ist, dass er die Fähigkeit besitzt, das Wachstumsmuster der follikulären, papillären bzw. anaplastischen Karzinome zu imitieren und in diesem Zusammenhang z.T. nur mit Hilfe der Immunhistochemie durch Nachweis der Kalzitoninsynthese differenziert werden kann.

677 Besonderheiten des medullären Schilddrüsenkarzinoms

 

Klinik:

→ I: Das medulläre Schilddrüsenkarzinom ist lange Zeit asymptomatisch und meist eine Zufallsdiagnose im Zuge einer SD-Untersuchung bei nodulärer Struma (siehe auch follikuläres/papilläres SD-Karzinom). 

→ II: Symptome entstehen erst durch das infiltrative Wachstum des Malignoms:

→ 1) Lokale Zeichen: Höckriger, derber Knoten, regionale, nicht-schmerzhafte Lymphknotenschwellung, fixierte Haut.

2) Durch Infiltration in die Nachbarorgane manifestiert sich u.a Stridor, Schluckbeschwerden, Heiserkeit (infolge einer Recurrensparese) und evtl. das Horner-Syndrom (mit Miosis, Ptosis und Endophthalmus).

III: Charakteristikum beim medullären Schilddrüsenkarzinom ist die Entwicklung einer therapieresistenten Diarrhoe durch Bildung vasoaktiver Hormone.

→ IV: Metastasierung: Das medulläre Schilddrüsenkarzinom metastasiert frühzeitig in die regionalen Lymphknoten, erst sekundär kommt es zur einer hämatogenen Streuung. Fernmetastasen findet man insbesondere in:

→ 1) Skelett (40% der Fälle),

→ 2) Lunge (25% der Fälle) und

→ 3) Leber. 

 

Diagnose:

→ I: Anamnese: MEN in der Familie.

II: Labor:

→ 1) Bestimmung der Calcitonin-Konzentration.Typischerweise ist diese mehrfach bis tausend-fach erhöht, parallel hierzu besteht zusätzlich ein Anstieg von CEA (= Carzinoembryonales Antigen).

→ 2) Pentagastrin-Test: Zur Frühdiagnose oder postoperativ zur Rezidivkontrolle. Die Gabe von 0.5µg/kgKG Pentagastrin i.v. verursacht nach 3-5 min eine vermehrte Sekretion von Kalzitonin. Beim MTC steigt die Kalzitonin-Konzentration > 5-fache an.

3) Zur Metastasensuche finden die FDG-PET und die Somatostatinrezeptor-Szintigraphie zunehmend Bedeutung.

→ 4) C-Zell-Karzinom: Genanalyse auf Punktmutation des Protoonkogens und familiäres Screening (MEN).

 

→ Klinisch-relevant: Bei Familienangehörigen (insbesondere Kindern) von Patienten mit medullärem Schilddrüsenkarzinom sollte eine molekulargenetische Untersuchung mit Hinblick auf Punktmutationen des RET-Proto-Onkogens auf Chromosom 10 erfolgen. 

 

  Differenzialdiagnose: Calcitonin-Erhöhungen manifestieren sich unter anderem auch bei einer Pankreatitis, Niereninsuffizienz oder evtl. im Zuge eines paraneoplastischen Syndroms.

498 Differenziernh differenziertes  undifferenziertes und medulläres Karzinom

 

Therapie:

→ I: Operativ: (= Modifizierte Neck-Dissection) Mittel der Wahl ist die (radikale) totale Thyreoidektomie mit gleichzeitiger operativer Entfernung der zentralen und beider lateralen Lymphknotenkompartimente (evtl. auch die mediastinalen LK). Bleibt postoperativ die Kalzitoninkonzentration weiterhin erhöht, erfolgt eine nochmalige Tumor-/Metastasensuche mittels Röntgen-Throax, Sonographie des Abdomens, CT, Somatostatinrezeptor-Szintigraphie usw.

→ II: Bei fortgeschrittenem Tumorstadium: Führt eine Therapie mit Tyrosinkinase-Inhibitoren in 50% zur partiellen Tumorremission.

→ III: Systemische Chemotherapie: Die Kombinationstherapie bestehend aus Cyclophosphamid, Vincristin und Doxorubicin stellt eine weitere Behandlungsoption dar.

IV: Bei MEN-II-Syndrom: Prophylaktische Thyreoidektomie und regelmäßige Kontrolluntersuchungen auf Phäochromozytom und primären Hyperparathyreoidismus.

V: Nachsorge:

→ 1) Regelmäßige halbjährige Kontrolluntersuchungen mit Bestimmung des Calcitonin- und CEA-Wertes.

→ 2) Routinemäßige bildgebende Verfahren zur Tumorsuche bzw. Rezidivprophylaxe.

499 Therpiemanagement des medullären Schilddrüsenkarzinoms

Klinisch-relevant:

→ A) Eine Radiojodtherapie ist beim medullären SD-Karzinom, aufgrund der fehlenden Jodspeicherung, unwirksam.

→ B) Eine perkutane Strahlentherapie ist wegen der Strahlenresistenz des Malignoms nicht indiziert.

 

Prognose: Die 5-Jahresüberlebenschance liegt beim medullären SD-Karzinom insgesamt bei 75% (ohne Lymphknotenmetastasen bei 85%, mit Lk-Metastasen bei 42%). Wichtige prognostische Faktoren sind u.a. Tumorstadium zum Zeitpunkt der Diagnose, Alter sowie der Form (sporadisch oder familiär) des medullären Schilddrüsenkarzinoms.