Schilddrüsenautonomie

Definition:

→ I: Die Schilddrüsenautonomie ist definiert als eine, von den hemmenden Rückkopplungsmechanismen der Hypophyse (TSH), unabhängige Produktion von Schilddrüsenhormonen durch autonome Thyreozyten.

→ II: Konsekutive Folge ist die Ausbildung einer Hyperthyreose.

 

Epidemiologie:

→ I: Sie stellt mit dem Morbus Basedow die häufigste Ursache einer Hyperthyreose dar, wobei Frauen häufiger als Männer betroffen sind.

→ II: Eine hohe Prävalenz besteht in Jodmangelgebieten, wobei sich die SD-Autonomie meist erst nach dem 50. Lj. manifestiert.

 

Ätiopathogenese:

→ I: Physiologischerweise unterliegen die Thyreozyten dem hypophysären Regelkreis, sodass bei verminderter TSH-Konzentration die Schilddrüsenhormon-Produktion sinkt.

→ II: Bei der SD-Autonomie wird davon ausgegangen, dass ein persistierender TSH-Reiz aufgrund eines Jodmangels zu einer Punktmutation im TSH-Rezeptor bzw. im Gs-Alpha-Protein mit konsekutiver Aktivierung dieser führt.

→ III: Das Bestehen der euthyreoten Stoffwechselwechsellage hängt von mehreren Faktoren ab:

→ 1) Von der Masse des autonomen SD-Gewebes und

→ 2) Der Höhe der Jodzufuhr.

 

Klinisch-relevant:

→ A) In endemischen Jodmangelgebieten kann das autonome SD-Gewebe relativ groß sein, ohne dass die euthyreote Stoffwechsellage überschritten wird (= kompensierte Form). Erst durch eine externe Jodzufuhr (z.B. Amiodaron-Gabe, jodhaltiges Kontrastmittel) verändert sich oftmals die Stoffwechsellage in Richtung Hyperthyreose (= dekompensierte Form).

→ B) Insofern ist bei älteren Menschen vor einer exogenen Jodzufuhr ein Autonomie-Ausschluss der Schilddrüse obligat.

 

Klassifikation: Szintigraphisch werden bei den autonomen Schilddrüsengeweben 3 Formen unterschieden:

→ I: Unifokale Autonomie: = Autonomes Adenom; stellt die häufigste Form dar.

→ II: Multifokales Autonomie: Auf mehrere Bezirke beschränkt und

→ III: Diffuse Autonomie: Disseminiert über die gesamte Schilddrüse verteilt; sehr selten.

 

Klinik: Das kompensierte autonome SD-Gewebe verursacht keine Beschwerden. Entwickeln sich jedoch eine Dekompensation, bilden sich klinische Zeichen einer Hyperthyreose aus, mit:

→ I: Kardialen Symptomen: Tachykardie, Rhythmusstörungen (z.B. Vorhofflimmern, Extrasystolen) und Hypertonie mit erhöhter RR-Amplitude.

→ II: GIT-Symptomen: Appetitsteigerung, Gewichtsverlust, gesteigerte Stuhfrequenz bis zur Diarrhoe,

→ III: Vegetativen Symptomen: Innere Unruhe, Schweißausbruch, feinschlägiger Tremor, Schlaflosigkeit.

→ IV: Weitere Symptome: Sind Wärmeintoleranz, Adynamie, proximale Muskelschwäche, negative Kalziumbilanz, Osteopathie, pathologische Glucosetoleranz, evtl. Zyklusstörungen und Infertilität (jedoch seltener als bei der Hypothyreose).

 

Komplikation: Ausbildung einer thyreotoxischen Krise.

 

Klinisch-relevant:

→ A) Gerade im höheren Lebensalter kann die Hyperthyreose klinisch oligo- bis monosymptomatisch verlaufen.

→ B) Infolgedessen ist bei älteren Patienten mit Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern der Ausschluss einer SD-Funktionsstörung obligat.

 

  Diagnose:

→ I: Anamnese/klinische Untersuchung: Evtl. vergrößerte Schilddrüse, tasbarer Knoten, auskultatorisches Schwirren über der SD.

II: Labor:

→ 1) Manifeste HyperthyreoseTSH-basal erniedrigt (Normal: 0,3-3,5mU/l), T3 (Normbereich: T3 gesamt 0,9-1,8ng/ml; freies T3: 3,5-8,0ng/l) und T4 (Normbereich: T4 gesamt: 5,5-11,1µg/dl; freies T4: 0,8-1,8ng/dl) erhöht.

→ 2) Latente Hyperthyreose: TSH-basal erniedrigt; T3/T4 normal.

→ III: Bildgebende Verfahren:

→ 1) Sonographie:

→ A) Bestimmung der SD-Größe: Quer 1-3cm, tief 1-2cm und kraniokaudal 4-7cm,

→ B) Des Gesamtvolumens (Quer x tief x kraniokaudal) bei Männern < 24ml; bei Frauen < 18ml.

C) Kontrolle der Organkontur (glatt).

→ D) Sonographisch imponieren Adenome zumeist als echoarme, scharfbegrenzte Binnenstrukturen, die nicht selten echofreie Bezirke, sogenannte Zysten, aufweisen. 

→ E) Diffuse Autonomien erzeugen ein inhomogenes Erscheinungsbild des Schilddrüsengewebes.

→ II: SD-Szintigraphie: Mit 99m-Tc-Pertechnetat zur Beurteilung der Verteilung von Radionukleotiden und der aufgenommenen Gesamtmenge (= Tc-Uptake):

→ 1) Gerade eine hohe Tc-Uptake spricht für eine diffuse Autonomie oder einen Morbus Basedow.

→ 2) Heiße Knoten: Weisen eine vermehrte Radionukleotidspeicherung auf. Besteht gleichzeitige eine supprimierte Speicherung im übrigen SD-Gewebel liegt eine dekompensierte SD-Autonomie vor. Es existiert eine weitere Klassifizierung in:

→ A) Warme Knoten: Zeigen eine relative Mehrspeicherung von Radionukleotiden im Vergleich zur Umgebung auf; und

→ B) Heiße Knoten: Hier besteht eine extreme Mehrspeicherung.  

→ 3) Kalte Knoten: Weisen charakteristischerweise eine verminderte Speicherung auf und sind auch immer karzinomverdächtig.

III: Suppressionszintigraphie: Sie ist indiziert bei Verdacht auf eine SD-Funktionsstörung und unauffälliger Standardszintigraphie. Nach 2-wöchiger medikamentöser Suppression mit L-Thyroxin 150-200mg/d erfolgt eine Tc-Uptake Bestimmung.

 

Differenzialdiagnose: Von der Schilddrüsenautonomie abzugrenzen sind u.a.:

→ I: Morbus Basedow (Autoimmunhyperthyreose) mit Bestimmung der TSH-Rezeptor-AK (=TRAK) und SD-Peroxidase-AK (= anti-TPO-AK).

II: Hyperthyreote Phase der Hashimoto-Thyreoditis mit Nachweis von AK gegen die thyreoidale Peroxidase (anti-TPO-AK = MAK) sowie AK gegen das Thyreoglobulin. 

→ III: Hyperthyreotes Stadium der subakuten Thyreoiditis de Quervain.

→ IV: Ausschluss maligner SD-Erkrankungen (z.B. follikuläres SD-Ca.),

→ V: Hyperthyreose factitia: Es handelt sich um eine iatrogen induzierte Hyperthyreose infolge vermehrter exogener Zufuhr von Schilddrüsenhormonen (z.B. zur Gewichtsreduktion).

VI: Tachykardie anderer Genese,

→ VII: Hyperhidrosis bei Phäochromozytom, Diabetes mellitus, Karzinoid, etc.

 

Therapie: Bei der Hyperthyreose aufgrund einer Schilddrüsenautonomie sollte, nach Erreichen einer euthyreoten Stoffwechsellage, eine definitive Therapie mittels Operation oder Radiojodtherapie erfolgen.

→ I: Medikamentös: Bis zum Erreichen der Euthyreose ist eine thyreostatische Therapie indiziert (12-18 Monate). Zu den Thyreostatika zählen:

→ 1) Thionamide:

A) Carbimazol, Thiomazol oder Propylthiouracil.

B) Applikation von Carbimazol mit einer Initialdosis von 30mg/d und einer Erhaltungsdosis von 5-20mg/d zur Hemmung der SD-Peroxidase.

→ 2) Natriumperchlorat: Perchlorat in einer Initialdosis von 800-1000mg/d und einer Erhaltungsdosis von 400mg/d.

3) Symptomatisch: Bei Tachykardie Gabe eines ß-Blockers (bevorzugt Propranolol), das zusätzlich die periphere Konversion von T4 in T3 hemmt.

II: Weitere Therapiemaßnahmen: Nach Erreichen der euthyreoten Stoffwechsellage ist eine definitive Therapie obligat:

→ 1) Radiojodtherapie: Mit 131Jod.

→ A) Indikation: Sind die Schilddrüsenautonomie, immunogener Morbus Basedow, Kontraindikationen für eine Operation, Rezidiv einer Hyperthyreose nach Strumektomie.

→ B) Kontraindikationen: Sind v. a. Schwangerschaft und Stillzeit, sowie eine noch floride Hyperthyreose.

→ C) Komplikationen: Stellen eine passagere Strahlenthyreoiditis, eine Verschlechterung der endokrinen Orbitopathie sowie eine Hypothyreose dar.

 

Klinisch-relevant: Da die volle Wirkung der Radiojodtherapie erst nach 2-3 Monaten einsetzt, muss mit Thyreostatika vor- und nachbehandelt werden.

 

→ III: Operation: Auch hier sollte zuvor eine euthyreote Stoffwechsellage erreicht werden.

1) Indikation: Schilddrüsenautonomien, große Struma mit evtl. Verdrängungserscheinungen, Malignitätsverdacht, Morbus Basedow etc.

2) Operationsverfahren: Bei der multifokalen oder diffusen Autonomie ist immer eine totale Thyreoidektomie indiziert. Besteht jedoch nutr ein einzelnes autonomes Adenom erfolgt  die Exzision des Knotens und umliegenden Gewebes. Eine Enukleation ist wegen der erhöhten Rezidivgefahr nicht durchzuführen, da das umliegende Gewebe belassen wird.