Hyperkalzämie / Hyperkalzämische Krise

Definition:

→ I: Eine Hyperkalzämie liegt bei einer Gesamtkalziumkonzentration von > 2,6-2,7 mmol/l bzw. einer Serumkonzentration des ionisierten Kalziums von > 1,3 mmol/l vor (40% des Kalziums ist an Albumin gebunden).

→ II: Hyperkalzämische Krise: Sie beschreibt einen akuten lebensbedrohlichen Zustand mit einer Serumkalziumkonzentration von > 3,0- 3,5mmol/l und einer hohen Mortalität (bis zu 50% der Fälle).

 

Ätiologie: Ursachen für eine hyperkalzämische Krise sind:

→ I: EndokrinPrimärer Hyperparathyreoidismus (evtl. auch tertiärer), Hyperthyreose und Morbus Addison.

→ II: Hyperkalzämie nach Nierentransplantation: Durch den langjährigen sekundären Hyperparathyreoidismus infolge einer verminderten/fehlenden Nierenfunktion entwickelt sich häufig eine Hyperplasie der Nebenschilddrüsen mit vermehrter Sekretion von Parathormon. Nimmt die Niere ihre Funktion wieder auf bildet sich meist konsekutiv eine Hyperkalzämie aus.

→ III: Zumeist Malignome mit ossärer Metastasierung (z.B. Mamma-, Ovarial-, Bronchial-, Prostata-, Pankreas-, Nierenzellkarzinom) infolge eines gesteigerten Knochenmetabolismus, aber auch als paraneoplastisches Phänomen (PTHrP-Produktion = Parathormon-related-peptid). Es kommt durch humorale Faktoren wie TGF-Alpha, Interleukine oder TNF zu einer Stimulierung der Osteoklasten mit konsekutiver Osteolyse und Kalziumfreisetzung (= Tumorhyperkalzämie).

→ IV: Medikamentös: Durch eine verminderte Kalziumausscheidung bei der Einnahme von Thiaziden z.B. HTC, aber auch Lithium, Östrogen, ASS, Theophyllin, Vitamin-D- und Vitamin-A-Intoxikation, etc.

→ V: Granulomatose: Infolge vermehrter Produktion von 1,25OH-Dihydroxycholecaliferol insbesondere bei Sarkoidose und Tuberkulose (= Vitamin-D-Produktion in den Granulomen).

→ VI: Weitere Ursachen: Sind insbesondere:

→ 1) Morbus Paget,

→ 2) Milch-Alkali-Syndrom: Heute nur noch ein seltenes Syndrom. Es manifestiert sich infolge einer vermehrten oralen Aufnahme von Milch und Antazida bei der Behandlung des Ulcus ventriculi bzw. - duodeni.

→ 3) Akromegalie.

 

Klinisch-relevant: Oftmals entwickelt sich eine akute Exazerbation ohne klinische Vorboten. Begünstigende Faktoren sind: Bettlägerigkeit bzw immobilisation, Fieber, Flüssigkeitsverlust, Behandlung mit Vitamin D und Kalzium.

 

Klinik:

→ I: Gastrointestinal: Oberbauchbeschwerden, Inappetenz, Übelkeit, Erbrechen; mögliche Entwicklung einer Pankreatitis.

→ II: Renal: Polyurie, Poydispie, Exsikkose, evtl. rasch progrediente Nierenfunktionsstörung (z.B: Niereninsuffizienz bis hin zum akuten Nierenversagen) sowie hyperkalzämische Nephropathie infolge vermehrter Kalziumablagerung in den Nierentubuli mit konsekutiver Ausbildung einer Nephrolithiasis oder Nephrokalzinose.

III: Kardial: Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, QT-Zeit-Verkürzung bis hin zum Kammerflimmern und Asytolie (in bis zu 50% letal endend).

→ IV: Zerebral: Charakteristische Symptome sind verstärkte Müdigkeit, Muskelschwäche, Adynamie, Antriebslosigkeit, Verwirrheitszustände, Desorientiertheit, produktive Psychosen sowie Somnolenz und Koma.

 

Klinisch-relevant: Charakteristika der hyperkazämischen Krise: Die Symptomatik entwickelt sich meist sehr schnell mit Hyperthermie, Bewusstseinsstörungen, Krampfanfällen, malignen Rhythmusstörungen, akutem Nierenversagen etc. und bedarf immer einer intensivmedizinischen Intervention.

 

Diagnose:

→ I: Serum: Bestimmung von Kalzium, Phosphat, Vitamin A und D, Kreatinin, Harnstoff, Gesamteiweiß, Parathormon, aber auch von Parathormon-related-peptid (PTHrP) sowie der alkalischen Phosphatase.

→ II: BGA und Eiweißelektrophorese (Plasomzytom).

→ III: Urin: Bestimmung der Kalzium- und Phosphatauscheidung im 24h-Sammelurin. Möglicher Nachweis von Leichtketten.

027 Diagnostischer Algorithmus der Hyperkalzämie

→ IV: Tumorsuche mittels Bildgebung wie Röntgen-Thorax, Abdomen-Sonographie, Knochenszintigraphie, Mammographie bei Frauen etc.

 

Differenzialdiagnose:

→ I: Komata anderer Genese z.B. Coma diabeticum (hyperosmolares Koma/ ketoazidotisches Koma), hypophysäres Koma, Myxödemkoma, etc.

II: Intoxikation mit Medikamenten oder anderen Drogen.

 

Therapie:

→ I: Sofortmaßnahmen:

→ 1) Anlage eines ZVKs und eines Blasenkatheters, sowie Rehydratation durch Gabe einer 0,9%iger NaCl Lösung von 3-6l/24h unter ZVD-Kontrolle.

→ 2) Forcierte Diurese mit Furosemid 40-80mg i.v. alle 2h zur Steigerung der Kalziumausscheidung (unter Elektrolytkontrolle).

→ 3) Monitoring der Vitalzeichen (Blutdruck, Puls, Atmung).

→ II: Medikamentöse Therapie:

→ 1) Hemmung des Knochenabbaus bzw. der Knochenresorption durch die Osteoklasten durch Gabe von Bisphosphonaten (insbesondere tumorinduziert = malignomassoziierte Hyperkalzämie): Mittel der Wahl, da sie am stärksten eine kalziumsenkende Wirkung aufweisen. Bisphosphanate haben keinen Soforteffekt, vielmehr setzt die Maximalwirkung nach 2-4d ein. Einige Beispiele: 

→ A) Zoledronat: 4mg in 0,9%-iger NaCl-Lösung über 15 min.

→ B) Pamidronat: 60-90mg in 0,9%-iger NaCl-Lösung über 4-6h.

2) Da der Wirkungseintritt erst nach 24-36h (Wirkdauer 7-30 Tage) einsetzt, sollte initial zusätzlich Calcitonin, das einen schnellen Wirkungseintritt, jedoch nur eine kurze Wirkungsdauer (Tachyphylaxie nach 48h) aufweist, appliziert werden. Calcitonin vermindert die Kalzämie durch Erhöhung der Kalzurie. CalCitonin wird in einer Dosierung von 400-600IE/24h (4-8mg/kgKG alle 12h) appliziert.

→ 3) Glukokortikoide: Wirkungsmechanismus ist die Hemmung der Makrophagen-1-Alpha-Hydroxylase, d.h. den letzten Schritt der Vitamin-D-Synthese. Wichtiges Einsatzgebiet der Glukokortikoide ist die Hyperkalzämie bei granulomatösen Erkrankungen (z.B. Sarkoidose: Methylprednisolon in einer Dosis von 40-80mg/d), aber auch bei Vitamin-D-induzierter Hyperkalzämie und erhöhten Ca2+-Plasmakonzentrationen infolge von Myelomen oder Leukämien.

4) Bei Nicht-Ansprechen (bzw. einer Serumkalzium-Konzentration > 4,5-5,0mmol/l, neurologischen Symptomen oder einem bestehenden Short-QT-Syndrom) ist die ultima ratio die Hämodialyse mit einem kalziumarmen/-freien Dialysat. Wird nur selten eingesetzt.

 

 Klinisch-relevant: Wichtig ist auch immer die anschließende kausale Therapie durch Eruierung der Grunderkrankung (Tumorsuche, Ausschluss eines primären Hyperparathyreoidismus etc).