Hyperkalzämie / Hyperkalzämische Krise

Definition:

→ I: Eine Hyperkalzämie liegt bei einer Gesamtkalziumkonzentration von > 2,6-2,7 mmol/l bzw. einer Serumkonzentration des ionisierten Kalziums von > 1,3 mmol/l vor (40% des Kalziums ist an Albumin gebunden).

→ II: Hyperkalzämische Krise: Sie beschreibt einen akuten lebensbedrohlichen Zustand mit einer Serumkalziumkonzentration von > 3,0- 3,5mmol/l.

 

Ätiologie: Ursachen für eine hyperkalzämische Krise sind:

→ I: EndokrinPrimärer Hyperparathyreoidismus (evtl. auch tertiärer), Hyperthyreose und Morbus Addison.

→ II: Hyperkalzämie nach Nierentransplantation: Durch den langjährigen sekundären Hyperparathyreoidismus infolge einer verminderten/fehlenden Nierenfunktion entwickelt sich häufig eine Hyperplasie der Nebenschilddrüsen mit vermehrter Sekretion von Parathormon. Nimmt die Niere ihre Funktion wieder auf bildet sich meist konsekutiv eine Hyperkalzämie aus.

→ III: Malignome mit Knochenmetastasen (z.B. Mamma-, Ovarial-, Bronchial-, Prostata-, Pankreas-, Nierenzellkarzinom) infolge eines gesteigerten Knochenmetabolismus. Hierbei erfolgt durch humorale Faktoren  wie TGF-Alpha, Interleukine oder TNF eine Stimulierung der Osteoklasten mit konsekutiver Osteolyse und Kalziumfreisetzung.

→ IV: Paraneoplastisches Syndrom durch Produktion PTH-ähnlicher Peptide.

→ V: Medikamentös: Durch eine verminderte Kalziumausscheidung bei der Einnahme von Thiaziden z.B. HTC, aber auch Lithium, Östrogen, ASS, Theophyllin, Vitamin-D- und Vitamin-A-Intoxikation, etc.

→ VI: Granulomatose: Infolge vermehrter Produktion von 1,25OH-D insbesondere bei Sarkoidose und Tuberkulose.

→ VII: Weitere Ursachen:  

→ 1) Morbus Paget,

→ 2) Milch-Alkali-Syndrom: Heute nur noch seltenes Syndrom. Es manifestiert sich infolge einer vermehrten oralen Aufnahme von Milch und Antazida bei der Behandlung von Magen-/Darmulzera.

→ 3) Akromegalie.

 

Klinisch-relevant: Oftmals entwickelt sich eine akute Exazerbation ohne klinische Vorboten. Begünstigende Faktoren sind: Bettlägerigkeit bzw immobilisation, Fieber, Flüssigkeitsverlust, Behandlung mit Vitamin D und Kalzium.

 

Klinik:

→ I: Gastrointestinal: Oberbauchbeschwerden, Inappetenz, Übelkeit, Erbrechen.

→ II: Renal: Polyurie, Poydispie, Exsikkose, evtl. rasch progrediente Nierenfunktionsstörung (Niereninsuffizienz) sowie hyperkalzämische Nephropathie infolge vermehrter Kalziumablagerung in den Nierentubuli mit konsekutiver Ausbildung einer Nephrolithiasis oder Nephrokalzinose.

III: Kardial: Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, QT-Zeit-Verkürzung bis hin zum Kammerflimmern und Asytolie (in bis zu 50% letal endend).

→ IV: Zerebral: Charakteristische Symptome sind verstärkte Müdigkeit, Adynamie, Antriebslosigkeit, Verwirrheitszustände, Desorientiertheit sowie Somnolenz und Koma.

 

Klinisch-relevant: Charakteristika der hyperkazämischen Krise: Die Symptomatik entwickelt sich meist sehr schnell mit Hyperthermie, Bewusstseinsstörungen, Krampfanfällen, malignen Rhythmusstörungen, akutem Nierenversagen etc. und bedarf immer einer intensivmedizinischen Intervention.

 

Diagnose:

→ I: Serum: Kalzium, Phosphat, Kreatinin, Harnstoff, Gesamteiweiß, ggf. Parathormonbestimmung.

→ II: BGA,

→ III: Urin: Bestimmung der Kalzium- und Phosphatauscheidung im 24h-Sammelurin. Evtl. Nachweis von Leichtketten

099 Diagnostischer Algorithmus der Hyperkalzämie

→ IV: Tumorsuche mittels Bildgebung wie Röntgen-Thorax, Abdomen-Sonographie, Mammographie bei Frauen etc.

 

Differenzialdiagnose:

→ I: Komata anderer Genese z.B. Coma diabeticum (hyperosmolares Koma/ ketoazidotisches Koma), hypophysäres Koma, Myxödemkoma, etc.

II:Intoxikation mit Medikamenten oder anderen Drogen.

 

Therapie:

→ I: Sofortmaßnahmen:

→ 1) Anlage eines ZVKs und eines Blasenkatheters, sowie Rehydratation durch Gabe einer 0,9%iger NaCl Lösung von 3-6l/24h unter ZVD-Kontrolle.

→ 2) Forcierte Diurese mit Furosemid 40-80mg i.v. alle 2h zur Steigerung der Kalziumausscheidung.

→ 3) Monitoring der Vitalzeichen (Blutdruck, Puls, Atmung).

→ II: Medikamentöse Therapie:

→ 1) Hemmung des Knochenabbaus bzw. der Knochenresorption durch die Osteoklasten durch Gabe von Bisphosphonaten (insbesondere tumorinduziert): Mittel der Wahl, da sie am stärksten eine kalziumsenkende Wirkung aufweisen. Bisphosphanate haben keinen Soforteffekt, vielmehr setzt die Maximalwirkung nach 2-4d ein. Einige Beispiele: 

→ A) Zoledronat: 4mg in 0,9%-iger NaCl-Lösung über 15 min.

→ B) Pamidronat: 60-90mg in 0,9%-iger NaCl-Lösung über 4-6h.

2) Da der Wirkungseintritt erst nach 24-36h (Wirkdauer 7-30 Tage) einsetzt, sollte initial zusätzlich Kalzitonin, das einen schnellen Wirkungseintritt, jedoch nur eine kurze Wirkungsdauer (Tachyphylaxie nach 48h) aufweist, appliziert werden. Kalzitonin vermindert die Kalzämie durch Erhöhung der Kalzurie. Kalzitonin wird in einer Dosierung von 400-600IE/24h (4-8mg/kgKG alle 12h) appliziert.

→ 3) Glukokortikoide: Sie stellen Anagonisten des Vitamin-D dar und werden u.a. bei der Vit. D-induzierten Hyperkalzämie oder durch Myelome oder Leukämien hervorgerufene Hyperkalzämie eingesetzt. Methylprednisolonin einer Dosis von40-80mg/d.

4) Bei Nicht-Ansprechen (bzw. einer Serumkalzium-Konzentration > 4,5-5,0mmol/l) ist die ultima ratio die Hämodialyse mit einem kalziumarmen Dialysat. Wird nur selten eingesetzt.

 

 Klinisch-relevant: Wichtig ist auch immer die anschließende kausale Therapie durch Eruierung der Grunderkrankung (Tumorsuche, Ausschluss eines primären Hyperparathyreoidismus etc.