Herzbeuteltamponade / Perikardtamponade

Definition: Bei der Perikardtamponade handelt es sich um eine plötzliche Flüssigkeitsansammlung (meist von Exsudat oder Blut) im Bereich des Herzbeutels mit Beeinträchtigung der diastolischen Ventrikelfüllung und der hämodynamischen Funktion (Gefahr des kardiogenen Schocks). Die Perikardtamponade stellt einen absoluten medizinischen Notfall dar.

  Ätiologie:

→ I: Stumpfes Thoraxtrauma, therapeutischer Kathetereingriff, nach herzchirurgischen Operationen.

→ II: Herzwandruptur nach Myokardinfarkt (Dressler-Syndrom), Entzündungen des Herzens (z.B: Myokarditis, Perikarditis), Aortendissektion, Malignome, Urämie, Z.n. Bestrahlung, etc.

 

Pathophysiologie: Der Herzbeutel ist akut kaum dehnbar; bei chronischem Druck weitet er sich. Die Angleichung bzw. Übersteigerung des intraperikardialen Drucks an/über (der perikardiale Druck liegt bei 0mmHg; Tamponadezeichen entstehen bei Drücken ab 15mmHg) den rechts-/linksventrikulären enddiastolischen Druck führt zu einem deutlichen Abfall des HZV infolge einer unzureichenden diastolischen Ventrikelfüllung.

 

Verlaufsform:

→ I: Akut: Bei rapider Ergussbildung können schon geringe Flüssigkeitsmengen (100ml) durch die fehlende Anpassungsmöglichkeit des steifen Perikards zu hämodynamischen Funktionsstörungen führen.

→ II: Chronisch: Langsame Zunahme der intraperikardialen Flüssigkeitsmenge. Durch die Anpassung des Perikards können auch große Flüssigkeitsmengen (1000ml) nur geringe Symptome auslösen.

 

Klinik: Das Auftreten der charakteristischen Symptome wird durch die rapide Zunahme des Perikarergusses verursacht (Perikarderguss 300-400ml):

→ I: Vegetativ: Unwohlsein, Schwindel, Schweißausbruch bis hin zur Schocksymptomatik. Der ZVD mit z.T. > 25cm H2O ist deutlich erhöht.

→ II: Dyspnoe, evtl. Entwicklung eines Pleuraergusses; typischerweise existiert keine Lungenstauung.

→ III: Kardiovaskulär: Tachykardie, Hypotonie, Rechtsherzinsuffizienz mit sichtbaren Halsvenen durch Jugularvenenfüllung, Hepatosplenomegalie, Beinödemen und evtl. Aszites.

 

Klinisch-relevant:

→ A) Pulsus paradoxus: Ein Pulsus paradoxus besteht, wenn es inspiratorisch zu einem RR-Abfall von > 10-15mmHg kommt. Charakteristisch ist, dass hierbei der Puls deutlich abgeschwächt ist.

→ B) Er manifestiert sich auch bei anderen Erkankungen wie:

→ 1) Spannungspneumothorax,

→ 2) Perikarditis constrictiva,

→ 3) Restriktive Kardiomyopathie,

→ 4) Asthmaanfall,

→ 5) Lungenemphysem.

 

III: Kardiale Dekompensation: Mit weiterem Abnahme des Blutdruckes, Globalinsuffizienz bis hin zum kardiogenen Schock.

→ IV: Bei massivem perikardialem Druck kann es zur Sinusknotenkompression mit konsekutiver (fataler) Bradykardie kommen.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese/klinische Untersuchung: Es besteht ein typisches Diagnosetrias:

1) Low-output-Syndrom: Hypotonie, Tachykardie, Pulsus paradoxus;

→ 2) Einflussstauung: Tachypnoe, Jugularvenenfüllung, Kussmaul-Zeichen mit Anstieg des Venendrucks bei tiefer Inspiration.

→ 3) Leise Herztöne, nicht tastbarer Herzspitzenstoß.

028 Klinische Diagnosekriterien der Herzbeuteltamponade

 

→ II: EKG: Es bestehen keine spezifischen EKG-Veränderungen; jedoch zeigt sich oftmals ein Niedervoltage-EKG (siehe auch EKG-Veränderungen Herztamponade). Evtl. elektrisches Alternans mit von Schlag zu Schlag leicht wechselnde QRS-Höhe und -Achse aufgrund eines im Erguss pendelnden Herzens.

III: Röntgen-Thorax: Bei bestehendem Erguss manifestiert sich ein deutlich verbreiterte Herzsilhouette; bei der chronischen Form entwickelt sich durch die massive Flüssigkeitsansammlung eine "Bocksbeutelform" des Herzens. Eine Lungenstauung fehlt charakteristischerweise.

IV: Echokardiographie: Ist das Mittel der Wahl mit Darstellung der Flüssigkeitsansammlung (Blut, Exsudat), Kompression der Vorhöfe und Ventrikel und konsekutiver Füllungsbehinderung der Herzhöhlen, sowie einer Zunahme der Strömungsgeschwindigkeit über der Mitral- und Trikuspidralklappe, während der Inspiration.

 

Differenzialdiagnose:

→ I: Spannungspneumothorax,

→ II: Akutes Rechtsherzversagen bei bestehender Lungenembolie

→ III: Konstriktive Perikarditis.

 

Therapie:

→ I: Mittel der Wahl bei der akuten Herztamponade ist die Perikardpunktion mit anschließender Einlage einer Perikarddrainage.

→ II: Eine chirurgische Intervention wie eine Perikardfensterung oder eine Perikardektomie ist

→ 1) Bei rezidivierenden, chronischen oder durch TBC verursachten Perikardtamponaden,

→ 2) Traumatischen bzw. perforierenden Herzverletzungen, sowie

→ 3) Bei postoperativ auftretenden Tamponaden indiziert.