Disseminierte intravasale Koagulopathie / DIC / Verbrauchskoagulopathie

Definition:

→ I: Die disseminierte intravasale Koagulopathie stellt eine intravasale Aktivierung des Gerinnungssystems dar; es kommt zur Ausbildung von disseminierten Mikrothromben in den Endstrohmbahnen und konsekutiver Nekrosebildung. Folge ist ein gesteigerter Verbrauch von Gerinnungsfaktoren, der zu einer reaktiven hämorrhagischen Diathese führt (= Verbrauchskoagulopathie).

→ II: Im weiteren Krankheitsverlauf ist in der Regel eine sekundäre Hyperfibrinolyse mit weiterer Inaktivierung von Fibrinogen nachweisbar.

 

Ätiologie: Die wichtigsten Risikofaktoren, die eine Entstehung der DIC fördern, sind u.a.:

→ I: Einschwemmung von Prothrombinaktivatoren in die Blutbahn (z.B. Schlangengift, Promyelozytenleukämie etc.).

→ II: Indirekte Aktivierung der Gerinnung durch unterschiedliche Mediatoren (z.B. Sepsis, Waterhouse-Friderichsen-Syndrom etc.).

→ III: Aktivierung des endogenen Gerinnungssystems (z.B. Shunt-Operationen, Hämodialyse, Organ und Gwebeschädigung wie akutes Leberversagen, Schädel-Hirn-Traumata, Verbrennungen, etc.).

 002 Aetiologie der DIC

Pathogenese:

→ I: Verschiedene Erkrankungen (s.o.) führen über Präkallikrein und Faktor XII zu einer Aktivierung des endogenen/exogenen Gerinnungssystems mit konsekutiver Thrombozytenaktivierung und Hämolyse.

→ II: An diesem Mechanismus sind u.a. Antigen-Antikörper-Komplexe, Lipoproteine der Thrombozyten sowie Kollagen subendothelialer Strukturen beteiligt.

→ III: Folge ist eine gerinnungssteigernde Wirkung mit Hyperkoagulabilität, die im weiteren Krankheitsverlauf zu einer Aktivierung der körpereigenen Fibrinolyse (sekundär) führt.

→ IV: Klinische Zeichen sind:

1) Thrombosierung: Der Endstrombahnen mit konsekutiver Organdysfunktion z.B. Leber-, Lungen- (ARDS), Nierenversagen, sowie Nekrosen im Bereich der Phalangen.

→ 2) Verbrauchskoagulopathie: Durch den massiven Verbrauch von Gerinnungsfaktoren, Thrombozyten und Fibrinolysefaktoren entwickelt sich eine Koagulopathie mit konsekutiv hämorrhagischer Diathese.

 

  Klinik:

→ I: Initiale klinische Zeichen sind v.a. Fieber, Hypotonie, Hypoxie und evtl. Azidose.

→ II: Im weiteren Krankheitsverlauf treten Blutungskomplikationen wie Ekymosen, Petechien und Purpura infolge einer Thrombozytopenie, sowie großflächige Hauteinblutungen bei bestehender Verbrauchskoagulopathie (= Manfgel an Gerinnungsfaktoren) auf.

→ III: Weitere klinische Symptome sind u.a.:

→ 1) Nachblutungen im Bereich von Operationswunden oder Punktionsstellen, aber auch

2) Thrombosen und Lungenembolien.

 

 

Komplikationen: Gefürchtete Komplikation ist das Multiorganversagen mit akutem Nierenversagen, ARDS, Leberversagen, zerebrale Dysfunktionen mit Verwirrtheitszuständen, Koma bis hin zum Schock.

 

Klassifikation:

→ I: Verlaufsform der DIC:

→ 1) Akute DIC und

2) Chronische DIC: Manifestiert sich zumeist bei Malignomen.

→ II: Stadien der disseminierte intravasalen Koagulopathie nach Heene und Lasch:

→ 1) Stadium 1(= Aktivierungsphase) Hierbei fehlen jegliche klinische Symptome; das Labor ist unauffällig.

→ 2) Stadium 2: Frühe Verbrauchsphase mit Blutungen und Organdysfunktion. Typische Laborveränderungen sind u.a.:

→ A) Leichte Thrombozytopenie,

 B) Veränderung des Quick-Wertes,

→ C) Anstieg der D-Dimere (= Fibrin-Fibrinogen-Spaltprodukte).

→ 3) Stadium 3: Späte Verbrauchsphase mit massiven Blutungen bei sekundärer Hyperfibrinolyse und schwerer Organdysfunktion. Laborchemische Veränderungen sind:

→ A) Verminderung der Thrombozytenzahl, des Fibrinogens, Protein-C und des Antithrombins,

→ B) Abnahme des Quick-Wertes,

→ C) Verlängerung der PTT und 

D) Anstieg der D-Dimere.

003 Laborparameter der DIC

→ III: Stadieneinteilung: Der DIC nach Seilfried:

→ 1) Phase 1/2: Beschreibt die Initialphase und wird bestimmt durch Hyperkoagulabilität und Thrombosierung der Gefäße.

2) Phase 3/4: In der Spätphase stehen nach Verlust der Gerinnungsfaktoren und reaktiver Hyperfibrinolyse häufig schwere Blutungen im Vordergrund.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese/Klinische Untersuchung: Operationen, Infektionskrankheiten, Malignome etc. in der Vorgeschichte; Nachweis von Petechien, Ekymosen und großflächigen Blutungen im Bereich der Haut, sowie evtl. bestehende Organdysfunktionen .

→ II: Labor:

→ 1) Voraussetzung für eine effektive und adäquate Therapie ist die genaue Bestimmung des Krankheitsstadiums.

→ 2) Wichtige DIC-Parameter sind v.a.:

→ A) Thrombozytopenie ( sehr sensitiv);

→ B) Fibrinogen und AT-III (erniedrigt),

→ C) Nachweis von Fibrinmonomeren und D-Dimeren,

→ D) Quick-Wert erniedrigt, partielle Thromboplastinzeit (aPTT) verlängert.

 

Klinisch-relevant:

→ I: Eine verminderte Thrombozytenzahl, eine Abnahme des Quick-Wertes, eine verlängerte PTT-Zeit, sowie der Nachweis von Fibrinmonomeren (→ unter Einfluss von Thrombin wird Fibrinogen durch Abspaltung von Fibrinopeptiden A in Fibrinmonomere überführt) bzw. Fibrinopeptid A sprechen für eine inravasale Gerinnung.

→ II: Der Nachweis von Fibrin-Fibrinogen-Spaltprodukten (D-Dimere) spricht für eine reaktive Hyperfibrinolyse.

→ III: Der Grad der Thrombozyten-, AT- und der Fibrinogen-Abnahme macht eine Aussage über die Schwere der DIC.

 005 DIC Score

Differenzialdiagnose: Hiervon abzugrenzen sind Hämostasestörungen, die ein DIC-ähnliches Krankheitsbild aufweisen:

→ I: Z. n. Massentransfusionen: Hierbei kann nach einer Massentransfusion infolge eines Polytraumas oder einer Massenblutung eine Hyperfibrinolyse hervorrufen werden; die frühzeitige Gabe von Tranexamsäure hemmt/reduziert diese Entwicklung.

II: Primäre Hyperfibrinolyse: Sie manifestiert sich gerade bei schwerer Leberinsuffizienz, Promyelozytenleukämie, Prostata-Ca und geburtshilflichen Komplikationen und zeichnet sich durch eine normale Thrombozytenzahl und AT-III-Aktivität, einen vehementen Abfall des Fibrinogens und das Fehlen von Fibrinmonomeren aus.

004 Differenzialdiagnose der DIC

Therapie:

→ I: Wichtig ist die kausale Therapie der Grunderkrankung sowie die Stabilisierung der Vitalfunktionen.

→ II: Medikamentöse Therapie:

1) Phase I: Ziel ist es, der Aktivierung des Gerinnungssystems durch Gabe von niedrig-dosiertem Heparin i.v. entgegenzuwirken ( 150-200 IE/kg KG/d im Stadium I/II).

 

Klinisch-relevant: Das Low-dose-Heparin ist nur in Anwesenheit von ausreichend AT-III (= Normbereich > 70-80%) wirksam, da Antithrombin ein Kofaktor für Heparin darstellt.

 

→ 2) Phase II: Zusätzlich zur Antikoagulation erfolgt die Gabe von Fresh-frozen-Plasma und AT-III evtl. auch als Konzentrat ( AT-III: Reduziert den aktivierten Gerinnungsprozess deutlich, verkürzt die Behandlungsdauer der DIC und senkt die Letalität).

→ 3) Phase III: Ab Stadium III ist die Gabe von Antikoagulanzien infolge einer erhöhten Blutungsgefahr relativ kontraindiziert. Vielmehr erfolgt die Substitution von:

→ A) Ausreichend Fresh-frozen-Plasma (initial 500ml, anschließend nach Quick-Wert > 50% bzw. Fibrinogen 50mg/dl) + Antithrombin.

→ B) Gerinnungsfaktoren und

→ C) Fibrinogen bei schweren Blutungskomplikationen, sowie PPSB bei Volumenbelastung durch Frischplasma (Prothrombinkomplex beinhaltet Faktor II, VII, IX, X, sowie Protein C und S).

→ D) Weitere Optionen sind die Gabe von Thrombozytenkonzentrat ( Thrombozyten < 20000/µl) und die Applikation von APC (= Aktiviertes Protein C) bei schwerer Sepsis.

III: Therapie der Komplikationen:

→ 1) Behandlung eines ARDS,

→ 2) Dialyse bei akutem Nierenversagen.

 

Prognose:

→ I: Die Prognose ist sowohl von der Grunderkrankung, als auch von evtl. bestehenden Komplikationen ( RDS, akutes Nierenversagen, hämorrhagischer Schock) abhängig.

→ II: So ist bei allen Erkrankungen, die mit einem erhöhten DIC Risiko einhergehen, eine prophylaktische Heparin-Applikation obligat.