Mechanischer Ileus

Definition:

→ I: Beim Ileus handelt es sich um eine Darmverschluss aufgrund einer funktionellen Störung oder eines mechanischen Hindernisses.

→ II: Je nach Lokalisation der Passagestörung unterscheidet man zwischen einem:

→ 1) Hohen Dünndarmileus: Im Bereich des Duodenums,

→ 2) Tiefen Dünndarmileus: und einem

→ 3) Dickdarmileus.

→ III: Der Darmverschluss kann komplett (= Ileus) oder inkomplett (=Subileus) sein.

 

Ätiologie:

→ I: Der mechanische Ileus kann durch eine reine Obstruktion (= Darmpassagestörung aufgrund eines Hindernisses) oder Strangulation hervorgerufen werden.

→ II: Obstruktion: Nach der Art der Obstruktion unterscheidet man u.a. zwischen einer:

1) Extraluminalen Obstruktion: Durch Kompression von Außen evoziert; Ursachen hierfür sind v.a.: Adhäsionen, Briden (= es handelt sich um intraabdominelle narbige Stränge, die sich aufgrund von operativen Eingriffen entwickeln) und Tumorkompression.

→ 2) Intramuralen Obstruktion: (Okklusion) Verursacht u.a. durch einen Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Divertikulitis etc.und einer

→ 3) Intraluminalen Obstruktion: (= Obturation) Ursache hierfür sind z.B. Gallensteine, Fremdkörper,Tumoren, Kotsteine, Bezoar etc.

III: Strangulation: Es handelt sich um einen (mechanischen) Darmverschluss kombiniert mit einer zusätzlichen arteriellen oder venösen Durchblutungsstörung. Risikofaktoren sind:

→ 1) Darmabknickung bei Adhäsionen oder Briden.

→ 2) Einklemmung einer inneren oder äußeren Hernie.

→ 3) Dünndarm- oder Dickdarmvolvulus ( = Drehung einer oder mehrerer Darmschlingen bzw. des gesamten Darmkonvolutes).

4) Invagination: Insbesondere im Bereich des Dünndarms. (= hierbei wird ein Darmabschnitt infolge der Peristaltik teleskopartig in einen weiter distalen Anteil verlagert).

 

Klinisch-relevant:

→ A) Der mechanische Ileus ist in 2/3 der Fälle im Bereich des Dünndarms, in 1/3 im Dickdarm lokalisiert.

→ B) Häufigste Ursachen für den Dünndarmileus sind Briden, inkarzerierte Hernien und chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, für den Dickdarmileus das Kolonkarzinom.

 

Pathophysiologie:

→ I: Obstruktion:

→ 1) Bei der reinen Darmobstruktion zeigt sich initial zur Überwindung des Hindernisses eine gesteigerte Peristaltik, die im weiteren Krankheitsverlauf wieder abnimmt bzw. stagniert (→ Darmatonie).

→ 2) Gleichzeitig entwickelt sich eine Darmdistension im proximalen Darmabschnitt mit Anstieg des intraluminalen Druckes, Veränderungen der Blutversorgung und Auftreten von Entzündungsprozessen.

→ 3) Folge ist die Ausbildung einer systemischen Ileuskrankheit: Massive Sekretion von Flüssigkeit und Elektrolyten in die Darmwand und das Darmlumen mit konsekutiver Hypovolämie (bis hin zum Schock). Des Weiteren kommt zur:

→ A) Fehlbesiedlung des Dünndarms mit gram-negativen und anaeroben Bakterien,

→ B) Ischämischen Schleimhautschädigungen und Mikrozirkulationsstörungen,

C) Einschwemmung von Bakterien und Endotoxinen in die Blutbahn (→ Durchwanderungsperitonitis) und den großen Kreislauf.

→ D) Folgen sind Bakteriämie, Sepsis und Multiorganversagen.

→ II: Strangulation: Hierbei entwickelt sich zusätzlich noch eine Störung des Blutflusses durch primäre Kompression fragiler Venen, bei noch erhaltenem arteriellen Bluteinstrom. Im Kapillarnetz kommt es zur Stase und Thrombosierung, die wiederum eine lokale Hypoxie, Azidose und die Freisetzung von Mediatoren (Prostaglandin, Histamin) zur Folge haben. Pathophysiologisches Korrelat stellt eine Schleimhautschädigung dar, die eine Bakterien-Translokation durch die Darmwand in anliegende Blutgefäße und Lymphe ermöglicht. Folgen sind systemische Infektion und Sepsis.

→ III: Gallensteinileus: Über eine cholezysto-duodenale Fistel gelangt ein Gallenstein in den Dünndarm und verschließt z.B. die Bauhin-Klappe (=koloilealer Übergang).

 

Klinik:

→ I: Allgemein: Charakteristische Symptome des mechanischen Ileus sind Abdominalschmerzen, Erbrechen, Wind- und Stuhlverhalten, Meteorismus und hochgestellte metallische Darmgeräusche.

→ II: Je nach Lokalisation des Darmverschlusses variiert die Symptomatik:

→ 1) Hoher Dünndarmileus: Kurze Anamnese, frühzeitiges, voluminöses, schwallartiges Erbrechen. Stuhl- und Windverhalten sind nicht charakteristische Symptome, da sich der Darm distal des Verschlusses weiter entleeren kann.

2) Tiefer Dünndarmileus: Diffuse kolikartige Schmerzen, Meteorismus, Wind- und Stuhlverhalten; Erbrechen tritt meist erst verspätet auf.

→ 3) Dickdarmileus: Lange Anamnese, diffuse Abdominalschmerzen, frühzeitiges Wind- und Stuhlverhalten, Meteorismus mit deutlich aufgetriebenem Abdomen, bei schlanken Patienten evtl. sichtbare Peristaltik (= Darmsteifungen); Erbrechen tritt meist erst im Spätstadium mit evtl. Koterbrechen (= Miserere) auf.

4) Strangulationsileus: Hierbei manifestiert sich das klinische Vollbild der Erkrankung deutlich früher. Zumeist kommt es zum plötzlichen (akuten) Auftreten von Schmerzen, Fieber und Tachykardie.

 

 217 Leitsymptome des Ileus

 

Klinisch-relevant:

→ I: Je höher der Ileus umso frühzeitiger das Erbrechen.

→ II: Ein mechanischer Ileus kann bei Fortschreiten der Erkrankung in einen sekundär paralytischen Ileus übergehen; hierbei ist die Prognose deutlich schlechter.

 

Komplikationen: Sind u.a.:

→ I: Durchwanderungsperitonitis,

→ II: Darmgangrän, 

→ III: Ausbildung eines hypovolämischen oder septischen Schocks.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese: Abdominale Operationen, Tumorerkrankungen, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen in der Vorgeschichte.

II: Klinische Untersuchung:

→ 1) Inspektion/Palpation: Aufgetriebenes Abdomen, sichtbare Narben, Darmsteifungen bei schlanken Patienten, palpatorischer Nachweis einer Bruchpforte, aber auch Abwehrspannung und Resistenzen; evtl. leere Rektumampulle etc.

→ 2) Auskultation: Charakteristisch sind hochgestellte, metallisch-klingende Darmgeräusche (im Gegensatz zum paralytischen Ileus, bei dem eine Totenstille besteht).

→ III: Labor: Erhöhter Hämatokrit, Elektrolytverlust, Leukozytose > 15000-25000/µl spricht für einen Strangulationsileus.

→ IV: Bildgebende Verfahren:

1) Sonographie: Im Gegensatz zum paralytischen Ileus besteht im Frühstadium des mechanischen Ileus eine Hyperperistaltik (= Pendelperistaltik); des Weiteren findet man dilatierte, flüssigkeits- und luftgefüllt Darmschlingen; evtl. ist auch ein Strickleiterphänomen, das durch die Darstellung der Kerckring Falten hervorgerufen wird, nachweisbar.

→ 2) Röntgen: Abdomenübersicht im Stehen oder Linksseitenlage. Hierbei manifestieren sich erweiterte, flüssigkeits- und luftgefüllte Darmschlingen proximal des Passageverschlusses. Sie werden als Wächterschlingen (= sentinel-loops = Spiegel) bezeichnet. Poststenotisch wird die intraluminale Luft resorbiert, sodass die Darmabschnitte radiologisch in den Hintergrund treten.

 

Klinisch-relevant:

→ I: Hoher Ileus: Radiologisch sind eine oder wenige Darm-Spiegel (Double-Bubble bei Duodenalileus) nachweisbar.

→ A) Tiefer Ileus: Multiple Spiegel im linken Unterbauch.

→ B) Dickdarmileus: Sichtbarwerden eines Kolonrahmens.

→ C) Gallensteinileus: Luftfüllung der Gallenwege; man spricht von einer Aerobilie.

 

218 Schematische Darstellung der Spiegelbildung beim Ileus 

 

 3) Gastrografin-MDP: Zur präzisen Lokalisation des Dünndarm-Passagestopps. Beim Dickdarmileus erfolgt zur Diagnosestellung ein Gastrografin-Kontrastmitteleinlauf.

→ 4) Angio-CT: Ist bei tumors- oder vaskulär-bedingtem (z.B. Mesenterialarterieninfarkt) Ileus indiziert.

 

Differenzialdiagnose: Hiervon abzugrenzen sind:

I: Paralytischer Ileus,

→ II: Subileus mit gestörter Darmpassage und Spiegelbildung, jedoch ohne klinische Symptomatik.

→ III: Kropostase: Stuhlverhalten im Kolon aufgrund von Kotballen (= Skybala).

→ IV: Intestinale Pseudoobstruktion: Man unterscheidet hierbei zwischen einer akuten und einer chronischen intestinalen Pseudoobstruktion. Die akute Form, das Ogilvie-Syndrom ist ein nicht-toxisches Megakolon unklarer Genese mit vorübergehender Störung der autonomen Innervation; bei der chronischen Form manifestieren sich rezidivierende Ilei ohne nachweisbare Passagehindernisse. Beiden gemeinsam ist eine massive Gasansammlung mit ausgeprägter Darmdilatation im Bereich des Zäkums und Colon ascendens ohne Nachweis eines Passagestörung bzw. einer Darmparalyse. Die Diagnose erfolgt über die Manometrie.

 220 Charakteristika des Ogilvie Syndroms

 

Therapie:

→ I: Allgemeinmaßnahmen: Primär erfolgt beim mechanischen Ileus eine intensiv-medizinische Überwachung zur Schock- und Kreislaufüberwachung, sowie eine sofortige absolute Nahrungskarenz. Weitere Maßnahmen sind:

→ 1) Legen einer großlumingen Magensonde zur Entlastung des Darms zur Beschwerdelinderung, Beurteilung der Drainageflüssigkeit (stuhlig) und Prophylaxe einer Aspiration bei Erbrechen.

→ 2) Anlage eines Blasenkatheters bei reflektorischer Atonie der Harnblase mit Harnverhalten und zur Flüssigkeitsbilanzierung.

→ 3) Anlage eines großlumigen Zugangs bzw. ZVK mit Bestimmung der laborchemischen Notfallparameter und der Blutgruppe inklusive Kreuzprobe (operativ induzierte Transfusiongabe).

→ 4) Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution (z.B. Ringer-Lösung). 

→ 5) Antibiotika-Therapie: Sie ist bei jedem Ileus indiziert zur Prophylaxe von Bakterien-Translokation (Durchwanderungsperitonitis) bzw. Bakteriämie. Hierbei sollten die Darmkeime abgedeckt sein, sodass zumeist ein Cephalosporin der 3. Generation kombiniert mit Metronidazol appliziert wird.

II: Operative Therapie: Ist das Mittel der 1. Wahl bei der Behandlung des mechanischen Ileus.

1) Absolute Indikation: Strangulation, Inkarzeration, Invagination, Mesenterialinfarkt, Gallensteinileus, Briden und Adhäsionen.

→ 2) Der Standardeingriff erfolgt über eine Mittel- bis Unterbauchlaparotomie, selten über einen laparokopischen Eingriff ( z.B. Ileus im Frühstadium, rezidivierender Bridenileus).

→ 3) Weitere Operationsprinzipien: Sind insbesondere:

→ A) Darmdekompression: Es erfolgt ein digitales Ausstreichen des Darms oralwärts (Magensonde) oder aboralwärts, in Richtung Enterotomie. Ziel ist es, den intraluminalen Druck zu verringern und hierdurch eine Besserung der Durchblutung zu ermöglichen.

→ B) Entfernung desPassagehindernisses: Beseitigung der Invagination, Lösen der Adhäsionen, Auflösung des Volvulus, Fremdkörperentfernung, Resektion des Darmabschnittes bei Tumoren, evtl. palliative Umgehungsanastomose etc.

→ C) Resektion gangränöser Darmabschnitte. Hierfür dient die Beurteilung der Vitalität von Darmschlingen.

 219 Operative Therapie des Ileus

Klinisch-relevant: Die Vitalität der Darmschlingen kann intraoperativ beurteilt werden durch:

A) Inspektorisch die Farbe (= rosa),

→ B) Palpatorisch vorhandene Peristaltik (= Beklopfen des Darms),

→ C) Arterielle Blutungen aus den Schnitträndern.

→ C) Bestehen Zweifel können die Darmschlingen für 10min in feuchte Tücher gelegt und anschießend erneut überprüft werden.

 

Prognose:

→ I: Die Prognose ist insbesondere von der zugrundeliegenden Erkrankung und dem Ausmaß der Darmschädigung abhängig.

→ II: Heutzutage liegt die Letalität noch bei insgesamt 10-25% der Fälle, sodass gerade beim mechanischen Ileus das Leitsatz gilt: „ Über einen Ileus darf die Sonne weder auf- noch untergehen.“