Epiduralhämatom / Epidurales Hämatom / (EDH)

Definition: Beim Epiduralhämatom handelt es sich um eine Blutung zwischen Dura mater cerebralis und Schädelkapsel bzw. intraspinal zwischen Stratum meningeale und periostale der spinalen Dura. Zumeist kommt es zum Zerreißen der A. meningea media oder ihrer temporalen (bzw. temporoparietalen 75% der Fälle), frontalen (11%) oder okzipitalen Äste.

 

Epidemiologie:

→ I: Das Epiduralhämatom wird in 1-3% der Schädel-Hirn-Trauma diagnostiziert und tritt somit deutlich seltener als das Subduralhämatom auf.

→ II: Der Manifestationsgipfel liegt in der jungen Adoleszenz (20.-30. Lebensjahr), wobei Männer deutlich häufiger betroffen sind.

 

Ätiologie:

→ I: Traumatisch: (aufgrund einer Fraktur der temporoparietalen Schädelkalotte) Zumeist durch Sturz oder Schlag auf den Kopf, aber auch im Zusammenhang mit einem Verkehrsunfall. Hierbei manifestieren sich insbesondere arterielle Blutungen aus der A. meningea media (in 75% der Fälle), seltener durch Läsionen der Duravenen oder des Sinus sagittalis/transversus.

→ II: Nicht-traumatisch: Hierzu zählen u.a.:

→ 1) Gerinnungsstörungen, aber auch Sichelzellanämie.

→ 2) Dura- und Schädelmetastasen,

→ 3) Sinusthrombose und nicht zuletzt die

4) Sinusitis sphenoidalis.

 

Lokalisation: Nach der Lokalisation liegen die Epiduralhämatome in (schematische Darstellung): 

→ I: 75% der Fälle im temporalen Bereich,

→ II: In jeweils 10% im parietalen und frontalen Bereich.

→ III: In 5% der Fälle sind sie okzipizal und

→ IV: In 4% doppelseitig sowie in der hinteren Schädelgrube gelegen.

002 Häufigkeitsverteilung des epiduralen Hämatons nach ihrer Lokalisation

 

Klinik: Das klinische Bild des Epiduralhämatoms kann sehr variabel sein: 

→ I: Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, psychomotorische Unruhe und Halbseitenzeichen mit z.B. ipsilateraler Pupillenerweiterung aufgrund einer Okulomotoriuslähmung sowie kontralaterale Hemiparesen (Streckspasmen) durch Kompression einer Hirnhälfte.

→ II: Sekundäre Eintrübung: Nach initialer Symptomatik mit z.B. Vigilanzstörungen oder Bewusstseinsverlust kann ein symptomfreies (= luzides) Intervall für Minuten bis Stunden folgen, bevor es zur erneuten progredienten Zustandsverschlechterung mit Bewusstlosigkeit (bis hin zum Koma) kommt.

 

Klinisch-relevant:

→ A) Bei einigen Patienten kann sich im Krankheitsverlauf des Epiduralhämatoms eine transtentorielle Herniation mit Klivuskantensyndrom entwickeln.

→ B) Klivuskantensyndrom: Frühes klinisches Einklemmungszeichen bei transtentorieller Herniation mit horizontaler Verschiebung des oberen Hirnstammes im Tentoriumschlitz. Klinisch manifestiert sich eine Mydriasis der ipsilateralen Pupille durch Dehnung des Nervs im Tentoriumschlitz; später zusätzlich Erweiterung der kontralateralen Pupille durch Verschiebung des Hirnstamms gegen die Klivuskante.

 

III: Subakuter Verlauf: Hier entwickelt sich die Symptomatik nicht selten schleichend über 3 Tage mit zunehmenden Kopfschmerzen, Schwindel, Unwohlsein und Hyperemesis.

→ IV: Weitere Symptome: Sind u.a.

→ 1) Basale Hämatome führen zur Abduzensparese mit Doppelbildern.

→ 2) Im weiteren Krankheitsverlauf bildet sichzunehmende Einklemmng des Hirnstamms mit Versagen der medullären Kreislauf- und Atemregulation aus.

003 Phaseneinteilung des epiduralen Hämatoms

 

Klinisch-relevant: Im Säuglings- und Kleinkindalter (bis zum 2. Lebensjahr) kann der Blutverlust bei einer epiduralen Blutung zum Volumenschock (mit Blässe, Tachykardie, Hb-Abfall, etc.) führen, da sich durch die offenen Fontanellen und Schädelnähte eine große Menge Blut sammeln kann, bevor klinische Zeichen einer Compressio cerebri klinisch manifest werden. Ursache hierbei ist das Verhältnis von Gesamtblutvolumen zu Hämatomvolumen.

 

Diagnose: Da durch den rasch ansteigenden Hirndruck immer Lebensgefahr besteht, sollte bei jedem Schädel-Hirn-Trauma mit progredienter Klinik (z.B. Anisokorie, Halbseitenlähmung, Hirnstammkompression) das epidurale Hämatom ausgeschlossen werden.

I: Röntgen: Des Schädels in 2 Ebenen mit Nachweis der Fraktur in 85% der Fälle. Die Frakturlinien verlaufen bzw. durchkreuzen oftmals das Gefäßbett der A. meningea media.

→ II: CCT: Hyperdense bikonvexe, kalottenanliegende, scharf begrenzte Raumforderung, die nicht auf die Suturen übergreift (Differenzialdiagnose zum akuten Subduralhämatom). Die Dichte der raumfordernden Läsion ist typischerweise inhomogen (frische Blut weist im Vergleich zu geronnenem Blut eine unterschiedliche Dichte auf).

004 Schematische Darstellung des Epiduralhämatoms

III: EEG: Im EEG zeigt sich beim epiduralen Hämatom eine Minderung bzw. Abflachung der Amplitude über der betroffenen Hemisphäre (das Verfahren wird jedoch aufgrund der Zeitverzögerung der Diagnosestellung nicht eingesetzt).

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Klinisch-relevant: Bei bis zu ¼ der Patienten ist das cCT initial unauffällig, sodass eine Kontrolluntersuchung nach 12 Stunden obligat ist.

 

Differenzialdiagnose: Vom Epiduralhämatom müssen insbesondere nachfolgende neurologische Erkrankungen abgegrenzt werden:

→ I: Akut oder subakut einsetzende Hirndrucksymptomatik mit Bewusstseinsstörungen anderer Genese.

→ II: Akutes Subduralhämatom mit zumeist prothrahierter tiefer Bewusstlosigkeit.

→ III: Kontusionsblutungen: Hierbei besteht oft keine Schädelfraktur und sie ist frontotemporal lokalisiert.

 

Therapie: Die einzige sinnvolle Therapie ist die notfallmäßige neurochirurigische Intervention:

I: Allgemeinmaßnahmen: Bis zur Operation mit:

1) Intensivmedizinischer Überwachung,

→ 2) Oberkörperhochlagerung,

→ 3) Osmotherapie zur Hirndrucksenkung mir einer 20%igen Mannitol-Lösung (100-150ml in 10-15min i.v.).

II: Operative Therapie:

→ 1) Mittel der Wahl ist die Schädeltrepenation mit Ablassen des Hämatoms.

2) Intraoperativ ist die Inspektion des Subduralraumes durch Duraschlitzung obligat.

 

Prognose:

→ I: Für die Prognose bedeutend ist das Ausmaß der präoperativen neurologischen Ausfälle und der Zeitfaktor für die Entlastung des Hämatoms.

II: Je geringer die neurologischen Ausfälle vor OP und je kürzer das Zeitintervall bis zur Entlastung sind, umso besser die Prognose für den Patienten.

→ III: Insbesondere epidurale Hämatome der hinteren Schädelgrube haben eine sehr hohe Mortalität.