Zentrale pontine Myelinolyse / Osmotische Demyelinisierung

Definition: Bei der zentralen pontinen Myelinolyse handelt es sich um eine seltene, osmotisch-bedingte symmetrische Demyelinisierung des ZNS, gerade im zentralen Bereich der Brückenfüße der Pons (es können aber auch andere extrapontine Bereiche wie die Stammganglien, der Thalamus, Corpus callosum, die Capsula interna oder das Cerebellum betroffen sein). Verursacht wird sie zumeist durch eine zu rasche Natriumsubstitution (> 12mmol Na+/l/24h) bei chronischer Elektrolytstörung (= Hyponatriämie) infolge eines chronischen Alkoholismus, einer schwerer Leberinsuffizienz oder Mangelernährung (weitere seltenere Ursachen sind u.a. Morbus Addison, Morbus Wilson, etc.).

 

Pathogenese:

 I: Die genaue Ursache ist noch nicht geklärt.

 II: Sie ist häufig Folge einer schweren Elektrolytverschiebung (Hyponatriämie) bei Mangelernährung oder chronischem Alkoholismus mit anschließender Natriumaufsättigung. Auch kann sie sich im Verlauf eines Alkoholdelirs oder Wenicke-Enzephalopathie manifestieren.

 III: Im Mittelpunkt der Pathogenese steht die zu schnelle Aufsättigung von Natrium, (> 12mmol/l innerhalb von 24h).

015 Erkrankungen mit einem erhöhtem Erkrankungsrisiko für eine ZPM

 

Klinik: Die klinische Symptomatik richtet sich sehr stark nach der Lokalisation (pontin bzw. extrapontin) der pontinen Demyelinisierung und entwickelt sich in einem Zeitraum von 2-5 Tagen nach Ausgleich einer Hyponatriämie. Gerade auch bei extrapontiner Lokalisation können extrapyramidale Störungen auftreten. 

→ I: Der klinische Verlauf kann subakut oder akut sein. Typisches Symptome sind

→ II: Psychiatrische Symptome: Mit Verwirrtheitszustände, Delir, Stupor und Mutismus.

→ III: Klinisches Leitsymptom stellt die Bewusstseinsstörung mit Bewusstseinseintrübung bis hin zum Koma dar.

IV: Hirnnervenstörungen, insbesondere des N. abducens und des N. facialis,

→ V: Miosis, Doppelbilder, Nystagmus sowie Augenmotilitätsstörungen mit horizontaler Blickparese.

→ VI: Pyramidenbahnzeichen (mit Auftreten von pathologischen Reflexen, wie der Gordon-Reflex, Wartenberg-Reflex, Babinski-Reflex, Bechterew-Reflex, Oppenheim Reflex etc.),

→ VII: Schluckstörungen und Dysarthrie, 

→ VIII: Bewegungsstörungen mit Parkinsonismus, Dystonie und Myoklonien (bei der extrapontinen Form) bis hin zu spastischen Para- und Tetraparese und

→ IX: Zum Locked-In-Syndrom.

016 Klinische Symptome abhängig von der Lokalisation der Demyelinisierung

 

Klinisch-relevant: Die zentrale pontine Myelinolyse verläuft häufig biphasisch. Initial bestehen zumeist Symptome einer Enzephalopathie, die durch eine chronische Serum-Hyponatriämie induziert sind. Durch eine zu schnelle (iatrogene) Aufsättigung der Natrium-Serumkonzentration kommt es zwar primär zu einer Besserung der Symptomatik, jedoch entwickelt sich mit einer Latenz von 2-6 Tage (nach der Korrektur) das eigentliche klinische Bild der zentralen potinen Myelinolyse.

 

→ Diagnose:

→ I: Klinische wie laborchemische Zeichen einer Hyponatriämie mit einer Serum-Natriumkonzentration < 120mmol/l.

→ II: Elektrophysiologie:

→ 1) Die akustisch evozierten Hirnstammpotenziale sind bei der zentralen pontinen Myelinolyse schon frühzeitig pathologisch.

→ 2) EEG: Hierbei zeigen sich sowohl fokale als auch generalisierte Veränderungen sowie eine Niedervoltage.

→ III: cCT/cMRT: Nachweis einer beginnenden Demyelinisierung im Bereich der Brücke als Signalhebung. Irreversible Demyelinisierungen stellen sich computertomographisch als hypodense Läsionen zumeist im Bereich der Pons (aber auch extrapontin) dar.

 

 → Differenzialdiagnose: Von der zentralen pontinen Myelinolyse müssen insbesondere nachfolgende neurologische Erkrankungen abgegrenzt werden:

→ I: Basilaristhrombose (häufig fluktuierender Krankheitsverlauf in den ersten 48h). 

→ II: Wernicke-Enzephalopathie (keine Pyramidenbahnenzeichen).

→ III: Marchiafava-Bignami-Syndrom.

→ IV: Weitere Erkrankungen: Wie u.a.:

→ 1) Multiple-Sklerose,

→ 2) Hirnstammischämie, etc.

 

→ Therapie: 

→ I: Klinisch neurologische Zeichen mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Konzentrationsstörungen, Myoklonien und nicht zuletzt Bewusstseinsstörungen können sich bei einer Hyponatriämie < 125mmol/l manifestieren.

→ II: Es erfolgt eine langsame kontrollierte Natriumaufsättigung mittels NaCl. Hierbei sollte darauf geachtet werden, dass der Natriumspiegel nicht > 0,5mmol/l/h, d.h. nicht > 10-(12)mmol/l/d angehoben werden darf (in der Regel 8-10mmol/l). Es wird eine Natriumkonzentration von 121-134mmol/l angestrebt.

 

→ Klinisch-relevant:

→ A) Die wichtigste präventive Strategie zur Verhinderung einer osmotischen Demyelinisierung bei chronischer Hyponatriämie ist die behutsame kontrollierte Steigerung des Natriumspiegels.

→ B) Besteht eine akute Hyponatriämie mit zentralnervöser Symptomatik wie Bewusstseinsstörungen, Hirnödem und epileptischen Anfällen ist eine rasche Natriumsubstitution zur Anhebung der Serumkonzentration indiziert.

 

→ Prognose: Die Prognose ist insbesondere von der Schwere und Dauer der klinischen Symptome abhängig und weist eine hohe Letalität auf.

→ I: Eine ausgedehnte zentrale pontine Myelinolyse aufgrund einer Hyponatriämie geht häufig in ein Locked-in-Syndrom über.

→ II: Mildere Verlaufsformen (mit kleineren zerebralen Läsionen) weisen eine unvollständige Remissionstendenz auf.