Neurolues / Neurosyphilis

Definition: Bei der Neurolues handelt es sich um eine Spätform der venerischen Infektionskrankheit mit Treponema pallidum mit Befall des ZNS. Das Treponema pallidum gehört zur Familie der Spirochaetaceae und stellt ein schraubenförmiges Bakterium mit 6-24 Windungen dar (macht rotierende Bewegungen).

 

Epidemiologie:

→ I: Die Inzidenz liegt bei ca. 0,4/100000/Jahr, wobei sie seit 2010 wieder ansteigend ist (insbesondere vermehrtes Auftreten bei HIV-Infizierten).

→ II: Der Manifestationsgipfel liegt zwischen dem 30.-40. Lebensjahr und betrifft vorwiegend das männliche Geschlecht.

020 Wichtige Aspekte der Treponema pallidum Infektion

 

Klinik: Das klinische Bild der Syphilis verläuft charakteristischerweise in 4 Stadien:

→ I: Primärstadium: (= Ulcus durum = „harter Schanker“ bis zu 2 Wochen) Im Vordergrund steht die Entwicklung eines schmerzlosen, erbsengroßen Ulkus am Infektionsort mit hartem Randsaum und regionaler inguinaler Lymphknoten-Schwellung.

→ II: Sekundärstadium: (= Lues II, nach 3 Monaten) Es manifestiert sich eine generallisierte Lymphknoten-Schwellung mit Kopf- und Gliederschmerzen, makulo-papulo-pustolösem Exanthem, Condylomata lata (= breitbasige hochinfektiöse Papeln) sowie Schleimhauterosionen.

III: Tertiärstadium: (= Lues III; nach > 2 Jahren) Nach > 2 Jahren nach dem Primäraffekt zeigt sich eine klinische Symptomatik mit:

→ 1) Interstitieller, fibröser Entzündung innerer Organe,

2) Aortendissektion, 

→ 3) Autoimmune Kältehämoglobinurie.

 

Klinisch-relevant: Mit einer Latenz von 6 Wochen bis > als 2 Jahren entwickelt sich bei 1/3 der Patienten eine frühsyphilitische Meningoenzephalitis mit evtl.:

→ A) Diffusen Kopfschmerzen, Übelkeit,

→ B) Schlafstörungen, Affektlabilität sowie Reizbarkeit und nicht zuletzt

→ C) Tremor, Hirnnervenausfall (VIII > VII > III) und epileptischen Anfällen.

 

IV: Quatärstadium: (= Neurolues = meningovaskuläre Syphilitis) Manifestiert sich zumeist nach 6-12 Jahren. Hierbei stehen die Vaskulitis und obliterierende Endarteriitis insbesondere der A. cerebri media und posterior im Vordergrund (= Heubner-Arteriitis: Sie kann große, mittlere und kleine Arterien und Ateriolen befallen). Klinische Symtome sind u.a.:

→ 1) Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen.

→ 2) Apoplektiform beginnende Mono- oder Hemiparese.

→ 3) Hörstörungen, Sprachstörungen und epileptische Anfälle.

Des Weiteren manifestieren sich im Rahmen der progressiven Paralyse psychiatrische Symptome wie:

→ 1) Langsam progrediente Demenz mit Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, aber auch Beeinträchtigung des Antriebs und Affekts.

→ 2) In Einzelfällen kann sich eine floride endogene Psychose entwickeln, die einen expansiven Charakter (v.a. das Symptom "Größenwahn") aufweist.

Dehnen sich die entzündlichen Prozesse weiter auf das Hirn und Rückenmarkssubstanz aus manifestieren weitere Symptomkomplexe:

021 Wichtige neurologische Symptome bei der Neurolues

 

→ 6) Charakteristische syphilitische Pupillenstörung bei 30% der Patienten im Stadium III und > 60% im Stadium IV. Klinisches eruierbar ist eine enge unrunde und lichtstarre Pupille bei erhaltener Konvergenzreaktion (= Argyll-Robertson-Pupille). Zudem besteht nicht selten eine syphilitische Optikusatrophie,

→ 7) Syphilitische Meningomyelitis (Klinisch gleicht es der spastischen Spinalparalyse),

→ 8) Spinale meningovaskuläre Syphilitis (= gleicht dem Spinalis-anterior-Syndrom), etc.

→ V: Sonderformen der Neurosyphilis sind insbesondere:

023 Sonderformen der Syphilis

 

Diagnose:

→ I: Anamnese/klinische Untersuchung: Pathologisch sind u.a. die reflektorische Pupillenstarre (mit entrundeter, Pupille, Miosis und Aufhebung der gleichsinnig direkten Lichtreaktion), Akkomodation, Romberg-Stehversuch und Unterberger-Tretversuch mit geschlossenen Augen.

→ II: Labor: Laborchemische Screeningverfahren wie z.B. der:

→ 1) TPHR-Test (= Treponema pallidum-Hämagglutinations-Test),

→ 2) FTA-ABS-Test (= Fluoreszenz-Treponemen-AK-Absorptions-Test),

→ 3) VDR-Test zur Beurteilung der Krankheitsaktivität (der Test weist Anti-Cardiolipin-AK nach und ist daher nicht spezifisch)

→ 4) KBR (= Komplementbindungsreaktion) mit Titer zur Behandungskontrolle,

→ 5) 19-S-IgM-FTA-ABS-Test zum Nachweis Treponemen spezifischen IgM-Antikörper, die auf eine frische bzw. floride Infektion hinweisen.

→ 6) Erregernachweis in der Dunkelfeldmikroskopie.

→ III: Liquor-Punktion: Bei der frühluischen Meningitis zeigt sich eine Pleozytose mit 300-400 Zellen/mm3, leichter Erhöhung des Gesamteiweiß, Erhöhung der autochthonen Treponemen-spezifischen IgG-Produktion im ZNS sowie eine positive Luesserologie, die bei Entwicklung der Neurolues persistiert.

022 Diagnosestellung der Syphilis Infektion

 

→ IV: Bildgebung:

→ 1) CCT: Endstrombahninfarkte bei Endarteriitis, Gummen als hypodense Herde und nicht zuletzt der Hydrocephalus internus et externus im Stadium der Neurolues.

→ 2) SPECT: Mit J-N-isopropyl-p-Jodamphetamin zur Darstellung funktioneller Hirnveränderungen.

 

→ Klinisch relevant: Gummen sind 1-4cm große Granulome, manifestierien sich typischerweise im tertiären Lues-Stadium  und sind insbesondere im Bereich der Konvexität des Gehirns lokalisiert. Sie weisen ein nekrotisches Zentrum auf, das von einem Wall bestehend aus Lymphozyten, Plasmazellen, Epitheloidzellen, mehrkernigen Riesenzellen vom Fremdkörpertyp und kollagenem Gewebe umgeben ist. Ihre Konsistenz ist derb und nicht zuletzt haben sie eine raumfordernde Wirkung.

 

→ Differenzialdiagnose: Von der Neurolues müssen insbesondere nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden:

→ I: Tuberkulöse Meningitis, Enzephalitis und Hirntumoren.

→ II: Adie-Syndrom: Charakteristische Symptome sind Pupillenstörungen (als Pupillotonie mit Blendungsempfindlichkeit und Akkommodotonie) in Kombination mit Erlöschen des Achillessehnen- und Patellarsehnenreflexes. Betrifft vermehrt Frauen zwischen dem 20.-30. Lebensjahr.

→ III: Weitere Erkrankungen: Wie z.B.:

→ 1) Polyneuropathie,

→ 2) Demenz anderer Genese,

→ 3) Normaldruckhydrozephalus anderer Genese.

 

Therapie: Mittel der Wahl bei der Behandlung der Syphilis ist das Penicillin G; bei Penicillinallergie können alternativ Tetracycline, Erythromycin oder Cephalosporine appliziert werden.

→ I: Frühluische Meningitis: Procain-Penicillin 600000IE/d i.m. über 14 Tage (hier ist es wichtig an die Diagnostik und Behandlung des Partners zu denken).

→ II: Neurolues: Hochdosierte Gabe von Penicillin G i.v. (3x 10Mega/d) über 14 Tage.

 

Klinisch-relevant: Eine wichtige und schwerwiegende Reaktion ist die Jarisch-Herxheimer Reaktion, bei der es infolge einer Toxinfreisetzung nach Ansprechen der Antibiotikatherapie zum Endotoxinschock bis hin zum akuten Herzversagen kommen kann.

024 WIchtige Aspekte der Jarisch Herxheimer Reaktion

 

Prognose:

→ I: Die Prognose ist bei frühzeitigem Therapiebeginn gut, hängt aber vor allem vom Zeitpunkt der Diagnosestellung und dem Ausmaß bereits bestehender Substanzschädigungen von Gehirn und Rückmark ab.

→ II: Insbesondere im Stadium der Neurolues kann durch adäquate Therapie eine Krankheitsprogression verhindert werden; Defektsymptome bleiben jedoch bestehen.