Schizophrenie: Definition, Epidemiologie und Ätiologie

Definition:

→ I: Bei der Schizophrenie handelt es sich um eine heterogene Gruppe von psychischen Störungen, die durch charakteristische Beeinträchtigungen im Denken, Affekt, der Wahrnehmung, Kognitionen, Psychomotorik etc. gekennzeichnet sind.

→ II: Diagnostisch wegweisende Symptome der Schizophrenie sind vor allem:

→ 1) Formale und inhaltliche Denkstörungen,

→ 2) Ich-Störungen,

→ 3) Störungen der Wahrnehmung und

→ 4) Halluzinationen, insbesondere akustische. 

 

Epidemiologie: 

→ I: Die Lebensprävalenz an einer Schizophrenie zu erkranken, liegt bei 1%, wobei eine ausgeglichenes Geschlechterverhältnis herrscht. Männer erkranken jedoch im Durchschnitt 5 Jahre früher als Frauen:

→ 1) Der Manifestationsgipfel bei Männern liegt zwischen dem 20.-30. Lebensjahr, bei Frauen etwas später zwischen dem 25.-35. Lebensjahr. Ein Erkrankungsbeginn jenseits des 40. Lebensjahrs wird als Spätschizophrenie bezeichnet.

2) Die einzelnen Subtypen können sich z.T. auch bezüglich ihres Manifestationsalters unterscheiden.

A) Hebenphrene Schizophrenie: Manifestiert sich vorwiegend im Jugendalter.

B) Paranoide-halluzinatorische Schizophrenie: Tritt nicht selten um das 40. Lebensjahr auf.

→ 3) Bei Frauen existiert ein 2., weniger ausgeprägter Manifestationsgipfel in der Postmenopause (ein sogenannter Östrogenschutz wird diskutiert).

4) Frauen haben eine bessere Langzeitprognose.

→ II: Drift-Theorie: Das prämorbide Intelligenzniveau des schizophrenen Patienten liegt nur einige Prozentpunkte unter dem der Normalbevölkerung, jedoch manifestiert sich häufig im Zuge der krankheitsbedingten Entwicklung ein sozialer Abstieg. 

 

 

Ätiologie: Die Entstehung der Schizophrenie ist multifaktoriell bedingt, wobei insbesondere der genetische Aspekt eine wichtige Rolle spielt.

I: Genetische Faktoren:

→ 1) Eine familiäre Disposition ist bei der Pathogenese der Schizophrenie verifiziert. So steigt das Erkrankungsrisiko deutlich bei genetisch Verwandten eines schizophren Erkrankten.

→ A) Das Erkrankungsrisiko für Verwandte 1.Grades liegt bei 10%.

 B) Das Erkrankungsrisiko bei Kindern 2er schizophrener Eltern bei 40%.

→ C) Die Konkordanzrate liegt bei eineiigen Zwillingen bei bis zu 50%, bei zweieiigen nur noch bei 17%, sodass man davon ausgeht, dass weitere Faktoren hinzukommen müssen, um schließlich eine Schizophrenie auszulösen. 

527 Familiäre Erkrankungswahrscheinlichkeit der Schizophrenie

→ 2) Bei der Schizophrenie wird von einer polygenen Erbanlage ausgegangen, bei der insbesondere Genorte beschrieben werden, welche für die Hirnentwicklung und das Neurotransmitter-System eine wichtige Bedeutung haben. Hierzu gehören: 

A) Regulator-of-G-protein-Signaling:  (= RGS) Weist eine bedeutende Rolle in der neuronalen, postsynaptischen Signaltransduktion der Botenstoffe Dopamin, Serotonin und Noradrenalin auf, indem sie zu einer Beendigung der Signalübertragung führen. Mutationen rufen folglich eine vermehrte und verlängerte Signaltransduktion hervor.

B) Neuroregulin-1-Gen: (auf Chromosom 8) Weist eine Vielzahl von Funktionen bei der Hirnentwickung auf, so z.B. die Synaptogenese, gliale Differenzierung und Myelinisierung etc. Es wird angenommen, dass eine Mutation im Neuroregulin-1Gen in der vulnerablen neuronalen Embryonalentwicklung entscheidend zur Pathogenese einer Schizophrenie beiträgt.

C) DISC-1/2-Gen: (Disrupted-in-Schizophrenia-Gen) Nimmt eine wichtige Rolle bei der Reifung der Neuronen und Verschaltung von Dendriten ein. Insbesondere DISC-1 wies tierexperimentell eine wichtige Funktion in der Reifung von Neuronen im Hippocampus auf, sodass es bei Unterdrückung dieses Gens zu einer Fehlentwicklung mit konsekutiver Übererregbarkeit der Dentriten kam. Ein wichtiger Interaktionspartner des DISC-1 ist das Dysbindin (auf Chromosom 6; eine direkte Beeinflussung der neuronalen Signaltransduktion wird diskutiert).

→ D) COMT-Gen: (= Catechyl-O-Methyltransferase-Gen) COMT induziert die Inaktivierung neuronaler Botenstoffe, insbesondere auch von Dopamin. Eine Mutation des COMT-Gens führt hierüber zu einer Verminderung von Dopamin im synaptischen Spalt und konsekutiv zu einer Verschlechterung der kognitiven Leistungsfähigkeit (Abnahme des Arbeitsgedächtnisses bzw. der ausführenden Funktionen). Dies hat primär keinen Einfluss auf die Pathogenese der Schizophrenie, sondern vielmehr negative Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf (verminderte neuropsychologische Leistungsfähigkeit).

→ II: Neurobiologische/Biochemische Faktoren: Bei der Pathogenese der Schizophrenie stellen Veränderungen in den verschiedenen Neurotransmitter-Systemen einen weiteren wichtigen Aspekt dar. Hierzu zählen v.a. das dopaminerge -, glutamaterge und das serotonerge System:

→ 1) Dopaminhypothese: Es handelt sich hierbei um eine  prä- und postsynaptische Störung des Dopminstoffwechsels:  

→ A) Zum einen besteht eine dopaminerge Hyperaktivität im Bereich des limbischen Systems, welche die produktiv-psychotischen Symptome verursacht. 

→ B) Zum anderen eine dopaminerge Unteraktivität im Bereich des Frontalhirns, die die Negativ-Symptomatik induziert.

Gestützt wird die Hypothese durch den Nachweis der hemmenden Neuroleptika-Wirkung am D-2-Rezeptor und der Auslösung einer akuten schizophrenen Psychose durch die Einnahme von Amphetaminen, die die Dopamintransmission deutlich steigern.

→ 2) Glutamaterge-Hypothese: Es wird eine Unterfunktion des glutamatergen Systems postuliert, das serh eng an das dopaminerge System gekoppelt ist und konsekutive zu einer relativen Überfunktion des Dopamins führt. Gestützt wird die Hypothese durch das Glutamat-antagonistisch-wirkende Phenylcyclidin (= PCP oder angels dust), das einen psychotropen Effekt hat und schizophrene Symptome auslöst (2007 wurde in einer Studie gezeigt, dass Glutamat-Agonisten eine ähnliche antipsychotische Wirkung wie die antidopaminergen Antipsychotika haben).

→ 3) Serotonerge-Hypothese: Durch die Einführung der atypischen Neuroleptika wie Risperdon oder Clozapin in der Behandlung der Schizophrenie, die nicht nur an hemmend Dopamin-, vielmehr auch an Serotonin-(5-HT2)-Rezeptoren wirken, wird die serotonerge Bedeutung wieder neu diskutiert.

 

→ Klinisch-relevant: Bei der Pathogenese der Schizophrenie handelt es sich in Bezug auf die Neurobiologie um ein Zusammenspiel verschiedener Faktoren (Dopamin, Serotonin, Glutamat). Im Vordergrund hierbei steht die Dysbalance der verschiedenen monoaminergen neuronalen Transmittersysteme.

 

→ III: Neuroanatomische Faktoren: Hierbei zeigen bildgebende Untersuchungen (CT, MRT, PET):

→ 1) Ausgeprägte Erweiterungen der Seitenventrikel, des 3. Ventrikels sowie der äußeren Liquorräume.

→ 2) Volumenminderung: Der grauen Substanz insbesondere im Bereich des Hippocampus, Gyrus parahippocampus, Amygdala, Thalamus, der frontalen und temporalen Assoziationskortex, die eng an das limbische System gekoppelt sind. Hierbei handelt esi sich nicht um eine degenerative Abnahme von Nervenzellen, sondern vielmehr manifestiert sich eine Schrumpfung des neuronalen Verschaltungsapparates (bestehend aus Synapsen, Dentriten und Axone). Dies wird auch als Synaptophatie bezeichnet.

→ 3) Funktionelle Bildung: (PET, SPECT, funktionelles MRT):

→ A) Zur Testung vor allem der Aufmerksamkeitsleistung und des Arbeitsgedächtnisses, da Patienten mit Schizophrenie insbesondere Störungen in den kognitiven Bereichen wie Gedächtnis Aufmerksamkeit und Abstraktionsvermögen aufweisen. Charakteristisch ist ein Hypometabolismus im Bereich des Frontalhirns (= Hypofrontalität), der u.a. Ursache für die kognitiven Defizite ist.

→ B) In der Phase der akustischen Halluzinationen lässt sich mittels funktioneller Bildgebung eine Aktivität insbesondere des linken, evtl. aber auch des rechten oberen und mittleren Temporallappens, der auch bei der Wahrnehmung realer Stimmen aktiv ist, nachweisen.

→ C) Auch die Störungen der Emotionsverarbeitung bei schizophrenen Patienten lässt sich durch eine Hypokativität der anterioren zingulären Kortex und des Hippocampus-Amygdala-Systems bestätigen.

→ IV: Umweltfaktoren: Sie lassen sich in 2 große Gruppen unterteilen:

→ 1) Störungen in der fetalen Hirnreifung sowie perinatale bzw. postpartale zerebrale Läsionen. Hierzu gehören:  

526 Fetale und perinatale Risikofaktoren für die Pathogenese einer Schizophrenie

→ 2) Noxen und psychosoziale Stressoren im Jungend- und frühen Adoleszenzalter:

→ A) Drogenkonsum: Insbesondere der Konsum von Cannabis und Amphetaminen in der Jugend und frühen Adoleszenz steigert die Erkrankungswahrscheinlichkeit für Psychosen um den Faktor 1,5-3.

→ B) Psychosoziale Stressoren: Es hat sich in verschiedenen Studien bestätigt, dass die High-Expressed-Emotion mit sowohl kritischer Emotionalität (z.B. Ablehnung) als auch Überprotektion (Überbehütung und Entmündigung) in der familiären Gemeinschaft zu einer erhöhte Rückfallrate bei Patienten mit Schizophrenie führt.

 

→ Klinisch-relevant: Ein Charakteristikum für die High-Expressed-Emotion ist z.B. die Double-blind-Situation. Hierbei ist die verbale und nonverbale Kommunikation gegensätzlich. Ein Beispiel: Ein bestimmtes Vorgehen wird von der Mutter vorgeschlagen. Bei Durchführung wird nonverbal mitgeteilt, dass es unerwünscht ist bzw. Sanktionen folgen.

 

V: Vulnerabilitäts-Stress-Modell: Beschreibt die Ätiologie der Schizophrenie folgendermaßen: 

1) Durch genetische und entwicklungsbiologische Faktoren entstehen neuropathologische und biochemische Veränderungen im Gehirn, die die Erkrankung jedoch nicht eigenständig verursachen. Vielmehr stellen sie eine grundlegende Vulnerabilität (= Verletzbarkeit) dar.

2) Kommen zusätzlich umweltassoziierte Risikofaktoren wie z.Bperinatale Schädigungen, vorgeburtliche Viruserkrankungen der Mutter etc. (auch als minimal-brain-dysfunction bezeichnet) als Stressoren hinzu und fehlen geeignete Bewältigungsstrategien (= Coping) können diese zur Auslösung einer Schizophrenie führen.

528 Vulnerabilitätskonzept der Schizophrenie