Lithium (Quilonum ret. / Hypnorex)

→ Allgemein: Bei Lithium (bzw. Lithiumsalze) handelt es sich um ein Alkalimetall, das als gut wirksames Phasenprophylaktium, zu nachfolgenden psychischen Störungen eingesetzt wird.

→ I: Behandlung der akuten Manie (zumeist in Kombination mit einem Neuroleptikum),

II: Rezidivprophylaxe manischer Episoden im Rahmen bipolarer Störungen,

→ III: Rezidivprophylaxe depressiver Episoden bei rezidivierenden depressiven Störungen,

→ IV: Akuttherapie und Rezidivprophylaxe schizoaffektiver Störungen eingesetzt werden kann. Zudem dient es zur

V: Augmentation: (= Wirkungsverstärkung) Hierbei verstärkt Lithium die Wirkung der Antidepressiva und Neuroleptika.

→ VI: Zudem weist Lithium einen eigenständigen antisuizidalen Effekt auf.

233 Indikation für stabilisierende Pharmaka

Wirkungsmechanismus: Ist noch nicht genau geklärt. Lithium, ein sehr kleines Kation, dringt über Na-Kanäle in die Zelle ein. Folge ist eine intrazelluläre Akkumulation des Lithiums mit Reduktion der intrazellulären Kaliumkonzentration. Zudem moduliert es die Plastizität der Neurone durch Hemmung der Phosphatidylinositol- und Glykogensynthase-Kinase-3-Signalwege, sowie der cAMP.

 

Pharmakokinetik:

→ I: Lithium wird nach oraler Zufuhr im Darm vollständig resorbiert und erlangt nach 1-3 Stunden die maximale Serumkonzentration.

→ II: Die HWZ beträgt 24-(30) Stunden, sodass die Steady-State Situation erst nach ca. 1 Woche erreicht wird.

→ III: Lithium wird weder an Plasmaproteine gebunden, noch metabolisiert, sondern der Großteil unverändert über die Niere ausgeschieden.

310 Pharmakokinetische Daten des Lithiums

 

Dosierung/Plasmaspiegel:

→ I: Die durchschnittliche Tagesdosis beträgt ca. 400-900mg/d.

→ II: Der empfohlene Plasmaspiegel des Lithiums sollte bei der:

→ 1) Rezidivprophylaxe zwischen 0,6-0,8 mmol/l liegen. Es erfolgt eine einschleichende Aufdosierung.

→ 2) Behandlung der akuten Manie 0,9-1,2 mmol/l betragen. Initial ist die Gabe einer mittleren Tagesdosis indiziert.

311 Indikationen der Lithiumtherapie

 

→ Darreichungsform: Lithium steht als schnell resorbierbare Tablette und in Retardform zur Verfügung. Gerade bei der Retardform werden Lithiumspitzen vermieden, sodass mögliche Nebenwirkungen gering gehalten werden.

 

Klinisch-relevant:

→ A) Im Zuge der Abnahme der glomerulären Filtrationsrate im Alter sind bei älteren Patienten geringere Tagesdosen zum Erreichen des therapeutischen Serumspiegels notwendig.

→ B) Lithium besitzt nur eine geringe therapeutische Breite (0,6-0,8mmol/l), sodass regelmäßige Kontrollen des Serumspielgs obligat sind.

 

Nebenwirkungen: Sind insbesondere:

→ I: Neurotoxische Symptome mit Schwindel, feinschlägiger Tremor (evtl. Behandlung mit Propranolol) und Ataxie.

→ II: Müdigkeit und kognitive Leistungsstörungen.

→ III: Euthyreote Struma durch Hemmung der Jodaufnahme (Gabe von L-Thyroxin), Hypothyreose, aber auch Hyperparathyreoidismus.

→ IV: Herzrhythmusstörungen wie Arrhythmien und QT-Verlängerungen.

→ V: Polyurie, Polydypsie (pharmakogen-induzierter, nephrogener Diabetes insipdus durch Hemmung der ADH-Wirkung im Sammelrohr; dies ist dosisabhängig und lässt sich durch Kalium-sparende Diuretika verbessern), später Nierenfunktionsstörungen bis hin zum Nierenversagen.

VI: Gastrointestinale Störungen wie Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoe.

→ VII: Gewichtszunahme.

 

Interaktionen:

→ I: Da Lithium wie Natrium ein einwertiges Kation ist, konkurriert es mit diesem um die tubuläre Rückresorption, sodass die Eliminationsrate direkt von der Na-Konzentration abhängig ist.  

 

Klinisch-relevant: Jeder Natrium-Verlust (infolge von Durchfällen, Hyperhidrosis, Fieber, natriumarme Diät, Morbus Addisonführt zu einer gesteigerten renalen Rückresorption von Lithium mit der Gefahr der Lithiumintoxikation

 

→ II: Wechselwirkungen:

→ 1)Thiaziddiuretika/Schleifendiuretika: Intoxikationsgefahr durch verminderte renale Lithiumausscheidung.

2) NSAR: Wie Diclofenac/Ibuprofen. Auch hier besteht eine Serumspiegel-Anstieg durch verminderte renale Ausscheidung.

→ 3) Tetrazykline: Erhöht den Lithiumspiegel.

→ 4) ACE-Hemmer: Vermindern die Lithium-Ausscheidung.

→ 5) Kalziumantagonisten: Vom Verapamil-/Diltiazem-Typ steigern die neurotoxische Wirkung des Lithiums.

6) Carbamazepin: Auch dies steigert die Neurotoxizität des Lithiums mit der erhöhter Gefahr von Verwirrheitszuständen.

 

Klinisch-relevant: Die Kombination von Lithium mit einem SSRI, SNRI aber auch mit dem serotonerg-wirkenden, trizyklischen Antidepressivum, Clomipramin, kann ein serotonerges Syndrom hervorrufen.

 

Kontraindikationen:

→ I: Schwere Nierenerkrankungen wie Niereninsuffizienz (GF< 30ml/min), Glomerulonephritiden.

→ II: Schwere Herz-Kreislauferkrankungen z.B. Herzinsuffizienz, akuter Myokardinfarkt.

→ III: Akute Wasser- und Elektrolytstörungen, insbesondere die Hyponatriämie bei Morbus Addison oder anderer Genese.

→ IV: Langzeittherapie mit Saluretika (HCT) mit konsekutiver Verschiebung der Na+ und K+-Konzentration.

→ V: Neurologische Erkrankungen: Wie die Myasthenia gravis und Epilepsie.

→ VI: Schwangerschaft im 1. Trimenon (mögliche teratogene Wirkung) und Stillzeit.

 

Richtlinien der Lithium-Therapie:

→ I: Vor Therapiebeginn:

→ 1) Hierbei ist eine ausführliche Aufklärung des Patienten über:

→ A) Den Lithium-Wirkungseintritt: Der in der Akuttherapie der Manie mit einer Latenz von 5-7 Tagen erfolgt, bei der Rezidivprophylaxe bis zu 6 Monaten dauern kann. In dieser Zeit dürfen wiederkehrende Symptome nicht als Wirkungslosigkeit des Medikaments angesehen werden.

→ B) Mögliche Nebenwirkungen von großer Bedeutung.

→ 2) Kontrolluntersuchungen:

→ A) Anamnese/klinische Untersuchung: Wie Erfassung von Kontraindikationen, Messung des Halsumfangs, des Körpergewichts sowie Kontrolle von Puls, RR und EKG.

→ B) Labor: Bestimmung der Kreatininclearance, des Urinstatus, der Schilddrüsenparameter (TSH, fT3/4) und Elektrolyte sowie die Durchführung eines Schwangerschaftstests, da Lithiumsalze teratogen wirken (unter Lithiumtherapie wurden kardiovaskuläre Missbildungen wie die Ebstein-Anomalie beschrieben.

II: Während der Therapie:

→ 1) Bei der stabilisierenden Therapie (= Rezidivprophylaxe) ist eine  einschleichende Dosierung indiziert.

→ 2) Bezüglich der Akuttherapie einer manischen Episode ist unter klinischer Kontrolle die sofortige Gabe einer mittleren Tagesdosis obligat.

→ 3) Bei der täglichen Lithium-Applikation wird eine 2-malige Gabe morgens und abends empfohlen.

→ 4) Mit einer HWZ von 24h wird eine Steady-State-Situation (= Fließgleichgewicht zwischen Resorption und Elimination) nach 5-6 Tagen erreicht und erst anschließend ist die adäquate Bestimmung des Lithium-Serumspiegels möglich.

272 Wichtige Aspekte bei der Therapie mit Lithium

Klinisch-relevant:

→ A) Die Blutabnahme sollte 11-13h nach der letzten Einnahme erfolgen.

→ B) Kontrollen des Lithium-Spiegels:

→ 1) Im 1. Monat wöchentlich,

→ 2) Im 1. Halbjahr monatlich,

→ 3) Danach alle 3 Monate.

→ C) Der therapeutische Lithium-Spiegel für die Akuttherapie liegt zwischen 0,8-1,2mmol/l, in der Rezidivprophylaxe zwischen 0,6-0,8mmol/l.

 

5) Weitere Kontrollen: Unter der Lithium-Therapie sind jährliche Kontrollen des Kreatininclearance und EKGs (siehe oben.) unerlässlich.

III: Beendigung der Therapie: Die medikamentöse Therapiedauer ist abhängig von der zugrundeliegenden Erkrankung. Allen gemeinsam sollte Lithium jedoch über Monate ausschleichend abgesetzt werden, um das Rezidivrisiko zu minimieren.