Kokain / Stimulanzien / Amphetamine / Ecstasy

Definition:

→ I: Kokain: Wird aus den Blättern des Kokastrauches gewonnen und nasal, inhalativ, seltenst i.v. appliziert (in Peru wird es auch gekaut). Ein relativ billigere Substanz ist das Kokain-Derivat, Crack. Kokain kann auch mit Heroin (Speedball) gemischt und injiziert werden.

II: Crack: Hierbei handelt es sich um eine Mischung, bestehend aus Kokainhydrochlorid und Bikarbonat, die beim Inhalieren eine spezifisches Geräusch „ Crackling-sound“ verursacht.  Der Wirkungsbeginn von Crack erfolgt innerhalb von Sekunden, die Rausch selbst hält zumeist nur wenige Minuten (5-10min) an; der psychotrope Effekt ist deutlich intensiver; das psychische Abhängigkeitspotenzial sowie die Komplikationen sind bei Crack drastischer als bei Kokain.

III: Weitere Stimulanzien sind u.a.: Amphetamin, Methamphetamin, (Speed; und in reiner kristallinen Form = Crysal), Dexamphetamin, Amfetaminil, Ephedrin, Methylphenidat, Mephedron (= Badesalz, Angle-dust) 3,4 Methylendioxy-Methamphetamin (= Ecstasy) und Gammaaminobuttersäure (= Liquid-Ecstasy). Sie wirken ähnlich wie Kokain stimulierend auf dopaminerge und noradrenerge Neurone, haben jedoch zusätzlich einen positiven Effekt auf Serotoninrezeptoren. Der Konsum kann oral, nasal oder i.v. erfolgen.

 

Klinisch-relevant:

→ A) Amphetamine, insbesondere Methylphenidat, werden therapeutisch zur Behandlung der Narkolepsie oder bei ADHS eingesetzt, sind aber auch Bestandteil von Appetitzüglern.

→ B) Kokain und andere Stimulanzien (Weckamine) haben ein hohes psychisches Abhängigkeitspotenzial, sodass sich rasch eine Toleranzentwicklung manifestiert; eine physische Abhängigkeit besteht jedoch nicht.

 

Epidemiologie:

→ I: 3-5% der jungen Erwachsenen weisen Erfahrungen mit Kokain/Weckaminen auf.

→ II: In den westlichen Staaten ist Kokain, nach Cannabis, die am zweithäufigsten eingenommene illegale Droge.

→ III: Männer sind deutlich häufiger betroffen als Frauen (9:1); der Manifestationsgipfel liegt zwischen dem 25-35.Lj.

IV: In Deutschland liegt der Anteil an Kokain-Abhängigen bei 0,2%, bei anderen Stimulanzien bei 0,1%.

 

Wirkmechanismus:

→ I: Kokain: Es aktiviert dopaminerge Neurone im mesolimbischen und mesokortikalen System (= Belohnungssystem) durch reversible Hemmung des Reuptakes  von Dopamin bzw. direkte MAO-Inhibition und anderen biogenen Aminen, v. a. Noradrenalin in die Nervenzelle (= indirektes Sympathomimetikum). Der Wirkungebeginn erfolgt bei i.v. oder inhalativem Kosnsum zumeist sofort bzw. bei nasaler Applikation nach 1-3min; der psychotrope Effekt ist kurz,die mittlere HWZ liegt zwischen 30-120min. Peripher fungiert Kokain als Natriumkanalblocker, der neben dem vasokonstriktiven Effekt eine kardiotoxische Wirkung aufweist.

II: Amphetamin-Derivate: Hemmen nicht nur reversibel die Wiederaufnahme von Dopamin und anderen biogenen Aminen in die präsynaptische Nervenzelle, sondern fördert auch direkt die Ausschüttung der Transmitter (Dopamin und Noradrenalin; im Vergleich zu Kokain zusätzlich noch Serotonin) in den synaptischen Spalt. 

472 Abhängigkeit der Stimulanzien   des Kokains

 

Klinik: Die Klinik verläuft charakteristischerweise biphasisch:

→ I: Euphorisches Stadium:

→ 1) Sogenanntes „Rush“ mit äußerst angenehmer Gefühlslage, Euphorie, Glücksgefühl, gehobene Stimmung, gestärktem Selbstwertgefühl; die Phase hält nur wenige Minuten an.

→ 2) Weitere Symptome sind verminderter Appetit, Antriebssteigerung, verbesserte, subjektive Leistungsfähigkeit und Kreativität, Kritiklosigkeit, erhöhte Kontaktfähigeit mit Rededrang, sexuelle Enthemmung mit gesteigerter Libido, Ideenflucht und vermindertes Schlafbedürfnis.

→ 3) Vegetative Symptome: Sind innere Unruhe, Schwitzen, Mydriasis, Tachykardie, Hypertonie, Tachypnoe, Hyperreflexie, evtl. Ataxie.

II: Dysphorisches Stadium: Schließt sich dem euphorischen Stadium an, wird als "Crash" bezeichnet und ist durch Müdigkeit, Erschöpfung, Antriebslosigkeit, Angstgefühle, depressive Verstimmung, Dysphorie, evtl. Aggressivität charakterisiert, was wiederum häufig zu einem erneuten Konsum führt (ansonsten treten sich Entzugsymptome)

 

Klinisch-relevat: 

→ A) Der Crash fördert entweder einen Mischkonsum mit z.B.:  

→ 1) Alkohol: Es entsteht das lebertoxische Kokainethylester und/oder

→ 2) Heroin: (= Speedball) oder den

→ B) "Binge-Konsum": Hierbei wird Kokain in sehr kurzen zeitlichen Abständen konsumiert, um die dysphorische Phase zu unterbinden.

→ C) Die Wirkung der Amphetamine im Vergleich zu Kokain ist mit 6-8h deutlich länger.

 

Komplikationen:

→ I: Kokainintoxikation: Gekennzeichnet durch Agitiertheit, Angst, Paranoia, Erregungs- oder Dämmerzustände und ein delirantes Syndrom. Begleitende somatische Symptome sind u.a. Mydriasis, Übelkeit, Tachykardie, weitere Herzrhythmusstörungen und Hypertonie, Vasospasmen mit z.T. lebensbedrohlichen ischämischen Organstörungen von ZNS, Myokard und Interstitium bis hin zum Multiorganversagen. Des Weiteren manifestiet sich Hyperthermie (Fieber), Rhabdomyolyse, epileptische Anfälle und evtl. ein Kokain-Schock: Akute lebensbedrohliche Situation mit Hypotonie, zerebraler Minderperfusion (aufgrund anhaltender Vasokonstriktion) mit Gefahr von ischämischen Läsionen, zerebralen Krampfanfällen und Koma.

 1) Diagnose: Bei Verdacht auf eine Drogenintoxikation kann ein Drogenscreening (AK-Assay) im Urin differenzialdiagnostisch weiterhelfen: Kokain ist aufgrund seiner kurzen HWZ nur über wenige Stunden im Urin nachweisbar; sein Hauptmetabolit, das Benzoylecgonin, ist jedoch bei Einmalkonsum über 2-4 Tage und bei  Dauerkonsum sogar bis zu 14d verifizierbar (im Blut bis 48h).

→ 2)Therapie: Gabe von Diazepam. 

 II: Chronischer Konsum:

 1) Psychisch: Apathie, Dysphorie, Affektlabilität, aber auch Angstzustände, Depersonalisation, induzierte Psychosen (Illusionen, Halluzinationen) und Wahn. Insbesondere bei den Stimulanzien manifestiert sich beim chronischen Konsum Kritikunfähigkeit, Aggressivität, Impulskontrollstörungen mit Gefahr der Suizidalität. Ein mögliche Komplikation ist das Aufreten einer Weckaminpsychose, die durch Angst, Paranoia, Sinnestäuschungen und Wahn charakterisiert ist.

 2) Somatisch: Reizung der Nasenschleimhaut, Sinusitis, Nekrosebildung des Nasenseptums, gastrointestinale Störungen wie Ulzerationen und Ischämie, pulmonale Störungen und nicht zuletzt Nierenschädigungen.

 

 Klinisch-relevant:

 A) Bei Abhängigen, die gerade viel und über einen langen Zeitraum Kokain konsumieren haben, kann sich eine kokain-induzierte Psychose entwickeln, die gekennzeichnet ist durch schizophrenie-ähnliche Symptome wie Wahn und Halluzinationen. Diese tritt unmittelbar nach Konsum bis spätestens 30h danach auf und hält über Tage bis Wochen an.

 B) Bei Persistenz der psychotischen Symptome über 6 Monate, bzw. bei psychotischen Rezidiven nach langfristiger Abstinenz spricht man nicht mehr von einer Kokain-induzierten Psychose, sondern vielmehr von einer komorbiden psychotischen Störung aus dem schizohrenen Formenkreis, die durch die Einnahme von Kokain getriggert wurde.

 

III: Kokainentzugssymptome: Die Abhängigkeit entwickelt sich schnell, jedoch bestehen keine spezifischen Symptome, vielmehr sind depressive evtl. auch dysphorische Verstimmung, Schlafstörungen, Erschöpfung mit erhöhter Suizidgefahr (Dauer 7-14 Tage) nachweisbar; die Reduktion des Cravings zieht sich z.T. über Monate. Des Weiteren können vegetativve Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Tachykardie und ausgeprägtes Schwitzen auftreten. Die Therapie erfolgt mit der Substitution eines  Antidepressivums wie z.B. Doxepin.

IV: Amphetamin-Intoxikation: Mit zentralnervöser Erregung, zerebralen Krampfanfällen, Hyperthermie, hypertensiven Krisen, Arrhythmien, Hirnblutungen. Induziert ist dieGabe von Haloperidol und Diazepam.

V: Amphetaminenzugssymptome: Keine typischen, jedoch häufig extreme Müdigkeit oder aber Schlaflosigkeit, Dysphorie, Depressivität mit der Gefahr der Suizidalität, Heißhunger, Muskelschmerzen, aber auch diffuse Schmerzen und Erschöpfungssymptome. Therapeutische Maßnahmen ist die Applikation von trizyklischen Antidepressiva wie Doxepin oder Amitriptylin.

 

 Diagnose:

→ I: Wichtig ist die adäquate und umfassende Eigen-, Fremd- und Drogenanamnese.

→ II: Labor: Routinelabor mit konsekutivem Drogenscreening. Nachweis des Kokain-Hauptmetaboliten, Benzoylecgonin im Urin. Auch bei den Amphetaminen ist ein Urin-Antikörper-Assay möglich.

454 Diagnosekriterien der Störung durch psychotrope Substanzen

 

 → Differenzialdiagnose: Hiervon abzugrenzen sind u.a.:

  I: Andere Formen der Intoxikation bzw. Polytoxikomanie.

  II: Somatische Erkrankungen: Wie Hyperthyreose z.B. bei SD-Autonomien oder dem Morbus Basedow, Hypoglykämie, Phäochromozytom etc.

  III: Psychiatrische Erkrankungen:

 1) Beginnende Schizophrenie und

 2) Solitäre manische Episode oder im Zusammenhang einer bipolaren affektiven Störung.

473 Kokain  bzw Stimulanzienabhängigkeit

 

 Therapie:

 I: Allgemein: Sowohl bei der Kokain- als auch Stimulanzienabhängigkeit ist eine stationäre Entzugsbehandlung, bei selbst- oder Fremdgefährdung eine Unterbringung indiziert.

 II: Medikamentöse Therapie: Sie unterstützend zur Entzugstherapie angewandt: Hierzu zählen u.a.:

 1) Die akute Intoxikation mit Kokain oder einem anderen Weckamin erfolgt durch die Applikation eines Benzodiazepins wie z.B. Diazepam 5-10mg/d oder Lorazepam 2-4mg/d.

 2) Die Behandlung vegetativer Symptome wie Tachykardie, Hypertonie, Agitiertheit, Erregung etc. mit Hilfe eines Betablockers (z.B.Propanolol), insbesondere bei Kokain sollte ein Kombinationspräparat aus Alpha- und Betablocker z.B. Carvedilol verabreicht werden.

 3) Bei bestehender Depressivität mit/ohne Suizidalität haben sich vor allem die trizyklischen AD wie Imipramin (100-150mg/d) oder Clomipramin (100-150mg/d) sowie die SSRI wie Citalopram (20mg/d), Fluoxetin (20mg/d) oder Paroxetin (20mg/d) etabliert.

 4) Bei sich entwickelnder Psychose ist die Gabe eines klassischen Antipsychotikums (z.B. Haloperidol 5-12mg/d, Fluphenazin 4-10mg/d) oder atypischen Neuroleptikums (z.B. Olanzapin 10-15mg/d, Quetiapin 200-300mg/d) indiziert.

 

Sonderstellung: Eine Sonderstellung nimmt das Ecstasy ein:

→ I: MDMA: (= 3,4-Methylendioxymethamphetamin) Die bedeutendste Substanz aus dieser Gruppe ist das 3,4-MDMA = Ecstasy; es handelt sich um eine Designerdroge, die zumeist in Tablettenform in Einzeldosen von 50-100mg vorliegen.

II: Wirkmechanismus: MDMA fördert die Serotoninausschüttung und hemmt gleichzeitig die Wiederaufnahme des Serotonins aus dem synaptischen Spalt in die Nervenzelle. Die sympathomimetische WIrkung ist deutlich geringer als bei den Amphetaminen.

→ III: Klinik: Es nimmt eine Sonderstellung ein, da es dosisabhängig eine amphetaminartige (jedoch weniger stark sympathomimetisch) und/oder halluzinogene Wirkung hat:

1) Wirkeintritt nach 30-90 min, Wirkdauer 4-6h,

2) Euphorie, erhöhte Kontaktfreudigkeit und Emotionalität .

→ 3) Es wird zu den Entaktogenen (Stoffe, die zu einer Berührung des eigenen Inneren führt) gerechnet, da es gerade auch auf der emotional, kommunikativen Ebene wirkt.

→ 4) Appetit- und durstmindernd mit der Gefahr der Exsikkose.

→ 5) Es gibt eine psychische, jedoch keine physische Abhängigkeit.

 → IV: Nebenwirkungen: Hypersalivation und Trismus (Kiefersperre) evtl. Muskelrigidität.

 → V: Komplikationen:

→ 1) Ecstasy kann im Zuge einer Intoxikation aufgrund seiner neurotoxischen Wirkung auf das serotonerge System vitalbedrohliche Symptome wie schwere Erregungszustände, Mydriasis, Tachykardie, Hypertonie, starke Hyperthermie, Hyponatriämie, disseminierte intravasale Koagulopathie, Rhabdomyolyse, akutem Nieren- und Leberversagen hervorrufen.

→ 2) Weitere Komplikationen sind kardiale Arrhythmien, Myokardinfarkt, Krampfanfälle, Schlaganfall

→ VI: Therapie:

→ 1) Allgemeinmaßnahmen: 

→ A) Bei leichteren Formen ist Sedierung, Flüssigkeitszufuhr (Elektrolyte, Glucose), äußere Abkühlung, in schweren Formen intensivmedizinische Überwachung indiziert.

→ B) Ist ein Serotonin-Syndrom nachweisbar, sollte Cyproheptadin 2-4mg in Einzeldosis bis maximal 16-32mg/d versucht werden.

→ C) Beim seltenen Ecstasy- induzierten Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion sollte in leichteren Fällen eine Flüssigkeitresektion, in schweren Fällen eine vorsichtige Natriumsubstitution und focierter Diurese erfolgen.

→ 2) Medikamentös: Benzodiazepine (z.B. Diazepam 10mg i.v.) werden zur allgemeinen Sedierung verabreicht, bei psychotischen Symptomen ist Haloperidol 5mg, bei Bluthochdruck eine begleitende antihypertensive Therapie indiziert.