Delir / delirantes Syndrom

Definition:

→ I: Nach ICD-10 fallen unter den Begriff Delir alle hirnorganische Syndrome, die auf eine organische Ursache (z.B. körperlich-systemische und zerebrale Erkrankungen, exogene Noxen) zurückzuführen sind und mit kognitiven Beeinträchtigungen, Desorientierung und Bewusstseinseintrübung einhergehen.

→ II: Es ist durch einen raschen Beginn sowie eine rapide Fluktuation gekennzeichnet und weist zumeist einen selblimitierenden Verlauf auf.

 

Epidemiologie:

→ I: Die Prävalenz für das nichtalkoholische Delir liegt in der deutschen Allgemeinbevölkerung bei 1-2% und nimmt mit dem Alter deutlich zu. Bei hospitalisierten Patienten über dem 65. Lj. beträgt sie sogar 30-40%.

→ II: Besonders häufig findet man das delirante Syndrom bei nachfolgenden Erkrankungen:

→ 1) Verbrennungen (20-30%),

→ 2) AIDS (30%), 

→ 3) Bei herzchirurgischen Eingriffen und operativen Behandlungen einer Schenkelhalsfraktur bis zu 50% und

→ 4) Bei intensivmedizinisch überwachten Patienten kann sie eine Prävalenzrate von bis zu 80% erreichen.  

 

→ Ätiopathogenese:

→ I: Delirante Syndrome sind zumeist Folgen einer akuten systemischen bzw. zerebralen Erkrankung, die Einwirkung einer toxischen Substanz oder tritt insbesondere bei älteren Patienten postoperativ auf. Ursachen hierfür können u.a. Blutverlust, Elektrolytverschiebungen, Fieber, etc sein. Zu den systemischen und zerebralen Erkrankungen bzw. exogenen Noxen zählen u.a.: 

→ 1) Medikamente, die mit einem erhöhten Risiko für die Ausbildung eines Delirs einhergehen:

→ A) Anticholinerg wirkende Substanzen wie trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika (z.B. Clozapin, Phenothazine) oder Anti-Parkinson-Mittel (z.B. Biperiden).

→ B) Antikonvulsiva: Wie Benzodiazepine, Phenytoin oder Valproat.

→ C) Dopaminerge Substanzen wie Bromocriptin, Amantadin oder L-Dopa.  

→ D) Weitere Medikamente wie Antibiotika (Rifampicin), Theophyllin, Glukokortikoide, anticholinerg wirkende Spasmolytika, Betablocker, Digitalis, Clonidin, Chinidin, Cimetidin, Lithium etc.

→ 2) Neurologische Erkrankungen: Schädel-Hirn-Traumata, Epilepsie, Tumoren, ZNS-Infektionen (z.B. Meningitis, Enzephalitis), intrakranielle Blutungen, Demenz etc.

→ 3) Internistische Erkrankungen: Wie Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, hypertensive Enzephalopathie, COPD, Lungenembolie, Diabetes mellitus, Hyper- und Hypothyreose, Hypoparathyreoidismus, Hyperparathyreoidismus, Morbus Cushing, Morbus Addison, hepatische Enzephalopathie, Urämie, Schock, Elektrolytverschiebungen mit Hypo- und Hypernatriämie, Hyperkalzämie, aber auch Dehydratation und Ketoazidose, Vitaminmagelsyndrome wie Vitamin B1, B6, B12 und Folsäuremangel, aber auch Infektionen wie die HIV-Infektion und Lues oder Autoimmunerkrankungen (z.B. SLE) etc.

→ II: Somit stellt die Pathogenese des Deliriums ein multifaktorielles Geschehen dar. 

→ III: Pathophysiologisch wird ein Mangel an Acetylcholin, bei gleichzeitiger Überaktivität des dopaminergen aber auch noradrenergen und serotonergen Systems diskutiert. Aber auch eine veränderte Zytokinaktivität (insbesondere der IL-1, 2, 6 sowie TNF-Alpha und Interferon) scheint eine Rolle dabei zu spielen. 

004 Aetiologie Delir

Klinik: Um nach ICD-10 von einem Delir zu sprechen, müssen Symptome in folgenden Bereichen vorhanden sein:

I: Bewusstsein: Man findet leichtere Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma, zudem zeigt sich eine deutliche Störung der Konzentrationsfähigkeit.

II: Störung der globalen Kognitionen: Hierbei sind Störungen des abstrakten Denkens, der Auffassung aber auch des Kurzzeitgedächtnisses sowie des Immediatgedächtnisses charakteristisch.

III: Orientierungsstörungen: Es entwickelt sich primär eine Störung der zeitlichen Orientierung, mit zunehmender Verschlechterung kommt dann auch Desorientiertheit bezüglich des Ortes, der Situation und letztlich der eigenen Person hinzu.

IV: Wahrnehmungsstörungen: Illusionen, erhöhte Suggestibilität, optische Halluzinationen, Wahnideen und nicht zuletzt inkohärentes Denken.

V: Psychomotorische Störungen: Mit Hypo- oder Hyperaktivität, aber auch gemischt.

→ 1) Der hyperaktive Patienten weist Symptome wie Unruhe, Agitiertheit, erhöhte Irritibarkeit, schnelles Sprechen, Schreckhaftigkeit, Angst, dysphorische Verstimmung, teilweise aggressive Reaktionen und häufig Halluzinationen auf.

→ 2) Demegegenüber steht der hypoaktive Patient mit vermindertem Antrieb, Schläfrigkeit, langsamer Sprache, Konzentrationsschwächen, inkohärentem Denken, verminderter Reaktionsfähigkeit und geringer spontaner Aktivität.

→ 3) Gemischtes Delir: Charakteristisch hierbei ist eine rascher Wechsel von hypoaktiver zu hyperaktiver Symptomatik.

VI: Störungen des Schlaf-/Wachrhythmus: Bis hin zur Schlaflosigkeit. Die zirkardiane Störung des Schlaf-/Wachrhythmus äußert sich insofern, dass die Patienten tagsüber Schlafen und sich nachts die Delir-Symptomatik deutlich verstärkt.

VII: Affektive Störungen: Mit Depression, Dysphorie, Euphorie und Apathie aber auch Angst. Evtl. besteht die Gefahr der Selbst- oder Fremdverletzung.

→ VIII: Somatische Störungen: Hyperhidrosis, Tachykardie, Hypotonie, Störungen des Muskeltonus und der Reflexe, gobschlägiger Tremor, evtl. aber auch Flattertremor (Asterixis).

 

Klinisch-relevant:

→ A) Der Beginn eines Delirs ist meist akut (innerhalb von Stunden bis Tagen).

→ B) Die Symptomatik des Delirs unterliegt starken Tagesschwankungen.

→ C) Die Gesamtdauer beträgt weniger als 6 Monate.

 

Diagnose: Da das klinische Bild eines Delirs charakteristisch ist, ist es wichtig die Ursache zu eruieren, um frühzeitig eine adäquate Therapie einzuleiten.

I: Anamnese: Einschließlich der Fremdanamnese mit Erfassung der Vormedikation, einschließlich eventueller Medikamenteninteraktionen.

II: Labor: 

→ 1) Notfalllabor mit Bestimmung von Infektionsparametern, Blutsenkung, Differenzialblutbild, Glukose, Elektrolyte, Leberenzyme, Quick, Albumin, Kreatinin, Urinsediment.

 → 2) Weitere Laborparameter sind je nach Notfalllabor Anlage von Blutkulturen, Bestimmung der Elektrolyte wie Natrium, Kalium, Magnesium, der Schilddrüsenhormone, Hepatitisserologie, Lues-, HIV-, Vitamin B12, Thiamin- und Folsäure, Drogenscreening und des Medikamentenspiegels z.B von Digitalis (Digitalisintoxikation), Lithium, Antikonvulsiva, Urinuntersuchung auf Glucose, Keton, Uricult.

III: Weitere Untersuchungen: Sind u.a. EKG, cCT/cMRT, EEG, Liquoruntersuchung.

→ IV: Testpsychologische Verfahren: Es existiert die Delirium-Rating-Scale (= DRS), bei der es sich um eine Fremdbeurteilungsskala handelt, die der syndromalen Diagnostik des Delirs dient. Der Beobachter beurteilt über ein Zeitintervall von 24h die Störung nach folgenden Gesichtspunkten:

→ 1) Depersonalisations- und Derealisationsphänomene,

→ 2) Illusionen und/oder Halluzinationen,

→ 3) Wahneinfälle und/oder Wahngedanken sowie systematisierter Wahn,

→ 4) Weitere Aspekte: Sind u.a. Affektlabilität, Hypo- oder Hyperaktivität, Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, aber auch der fluktuierende Verlauf der Symptomatik.

Die Summenwerte der Delirium-Rating-Scale können zwischen 0-32 Punkten variieren, wobei Summenwerte unter < 12 Punkte als unauffällig, zwischen 12-17 Punkte als leichtes Delir und > 29 Punkte als schwere Delir angesehen werden. 

005 Delir nach ICD-10

→ Differenzialdiagnose: Von dem deliranten Syndrom müssen insbesondere nachfolgende psychische Erkrankungen abgegrenzt werden:

→ I: Demenzen (wie z.B. die vaskuläre Demenz, Alzheimer Krankheit, Lewy-Body-Demenz etc.). Im Unterschied zur Demenz charakterisiert sich das demenzielle Syndrom durch den:

→ 1) Akuten Beginn,

→ 2) Fluktuation der klinischen Symptome über den Tag,

→ 3) Die deutlich erhöhte Suggestibilität und die

→ 4) Bewussteinsstörungen.

 II: Schizophrene Erkrankungen: Wie die Schizophrenie, bei der die Halluzinationen und Wahnideen konstanter sind und Bewusstseinsstörungen gänzlich fehlen.

→ III: Affektive Störungen. 

215 Beziehungen des Delirs zu weiteren psychischen Störungen

 

Therapie:

→ I: Die Behandlung des Delirs beinhaltet vor allem die Behandlung der Grunderkrankung.

II: Allgemeinmaßnahmen:

→ 1) Stationäre Aufnahme, evtl. intensivmedizinische Überwachung.

→ 2) Verhinderung der Eigen- oder Fremdgefährdung durch Sedierung oder Fixierung,

→ 3) Internistische Grundbehandlung mit Kontrolle des Herz-Kreislaufsystems, des Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushaltes:

→ A) Bei Hyponatriämie langsame Aufsättigung (5mmol/d), da ansonsten die Gefahr der zentralen pontinen Myelinolyse besteht.

→ B) Bei Delirien unklarer Genese ist die Applikation von Vitamin B1 (Thiamin: 1 Ampulle Neurobion akut 1x tgl. i.m.) großzügig zu stellen.

→ C) Bei Hypokaliämie aufgrund kardialer Risiken auch langsame Aufsättigung;

→ D) Bei Exsikkose Ringerlösung bis 3000ml/d. Sollte in diesem Zusammenhang eine Kohlenhydratlösung (z.B. Glukose 5%, 10%) verabreicht werden ist die Substitution von Thiamin obligat, da das Glukoseangebot einen erhöhte Vitaminbedarf (B1) beinhaltet und diesbezüglich ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Wernicke-Enzephalopathie besteht.

→ E) Zudem besteht eine Thrombose- und Pneumonie-Prophylaxe bei Immobilisation.

III: Medikamentöse Therapie:

→ 1) Behandlung der psychotischen Symptome: Gabe von 3x 0,5-2mg/d (bis maximal 10mg/d p.o. Die i.v. Gabe ist nur in sehr schweren Fällen indiziert) Haloperidol oder 0,5-2mg/d Risperdal. Speziell bei Parkinson-Patienten hat sich eine Therapie mit Quetiapin oder Clozapin etabliert.

2) Behandlung der Schlafstörungen bzw. ein sedierender Effekt gewünscht: Gabe von 3x 20-40mg/d bis maximal 360mg/d Pipamperon oder 25-200mg/d bis maximal 300mg/d Melperon.

3) Behandlung der Erregungszustände sowie der psychomotorischen Unruhe mittels Haloperidol oder Diazepam.

4) Möglilche Behandlung eines Alkoholdelirs

5) Anticholinerge Delire können nach Absetzen der anticholinerg-wirkenden Substanz mit Physostigmin behandelt werden.

 

 Verlauf / Prognose:

→ I: Das delirante Syndrom stellt immer eine schwerwiegende und potenziell lebensbedrohliche Situation (durch Herz-/Kreislaufversagen, Multiorganversagen etc.) insbesondere für ältere Menschen dar.

→ II: Es entwickelt sich immer akut innerhalb von Stunden bis Tagen und verläuft in der Regel über ein Zeitintervall von < 6 Monaten.  

→ III: Bei komplikationslosem Krankheitsverlauf bilde sich das delirante Syndrom zumeist binne 1-2 Wochen zurück. Bei älteren Patienten kann der Verlauf jedoch deutlich ungünstiger sein, nicht selten persistieren kognitive Beeinträchtigungen.