Malignes neuroleptisches Syndrom / MNS

Definition: Beim malignen neuroleptischen Syndrom handelt es sich um eine seltene, lebensbedrohliche Komplikation bzw. Nebenwirkung, die durch eine hochdosierte Applikation hochpotenter Antipsychotika der 1. Generation (z.B. Haloperidol, Benperidol) infolge eines ausgeprägten Dopamin-D2-Antagonismus, seltener durch atypische Neuroleptika (z.B. Clozapin, Riperidon, Quetiapin, Olanzapin) induziert werden kann.

 

Epidemiologie: 

→ I: Die Inzidenz für das MNS liegt zwischen 0,07-0,5% der mit Antipsychotika behandelten Patienten. Unbehandelt führt es in einer Vielzahl der Fälle zum Tod (Letalität bei 5-20%).

→ II: Das Syndrom entwickelt sich zumeist in den ersten 2 Wochen (innerhalb von 24-72h) nach Therapiebeginn bzw. nach einer massiven Dosissteigerung und ist insbesondere von der:

→ 1) Neuroleptischen Potenz des Antipsychotikums und

→ 2) Dosis des Neuroleptikums abhängig.

→ III: Weitere Risikofaktoren: Sind insbesondere jüngeres Alter, männliches Geschlecht, somatische Begleiterkrankungen, aber auch Dehydratation sowie Lithium-Medikation und nicht zuletzt die Darreichungsform des Medikaments.

 

→ Pathogenese:

→ I: Pathogenetisch wird eine Störung des intrazellulären cAMP- und Ca2+Stoffwechsels angenommen, die auf einer Blockade der postsynaptischen D2-Rezeptoren in den Basalganglien und im Hypothalamus basiert.

→ II: Prädisponierende Faktoren für die Entwicklung eines MNS sind u.a.:

→ 1) Früheres malignes neuroleptisches Syndrom,  

→ 2) Rapide Dosiserhöhung des Neuroleptikums,

→ 3) Parenterale Zufuhr des Neuroleptikums,

→ 4) Bestehende Hirnerkrankung.

 

Klinik: Das klinische Bild ist durch eine charakteristische Symptomtrias (Rigidität, Hyperthermie und vegetative Funktionsstörungen) gekennzeichnet und bildet sich innerhalb von 1-3 Tagen aus:

→ I: Extrapyramidal-motorische Störung: Mit starkem Rigor, Stupor, Akinese und Tremor, aber auch Dys- und Hyperkinesien.

II: Bewußtseinsstörungen: Mit quantitativen/qualitativen Bewusstseinsstörungen, aber auch -eintrübung bis hin zum Koma.

III: Vegetative Störungen: Hohes Fieber (> 40 C°) sowie vegetative Dysfunktionen mit Hautblässe, aber auch -rötung, Hyperhidrosis, vermehrte Speichelsekretion, Herzrhythmusstörungen, insbesondere Tachykardien, instabiler arterieller Blutdruck, Dys-/Tachypnoe bis hin zum Schock.

 

→ Komplikationen: Seltene, jedoch schwerwiegende Komplikationen sind beim malignen neuroleptischen Syndrom vor allem:

→ I: Rhabdomyolyse mit der Gefahr der Entwicklung eines akuten Nierenversagens,

→ II: Sepsis und

→ III: Schließlich das Multiorganversagen.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese/Klinische Untersuchung: Evtl. Fremdanamnese zur Abklärung der Medikation (z.B. Depot-Antipsychotika-Gabe). Neurologische Leitbefunde sind u.a. Fieber (> 40°C), Rigor, Akinese, evtl. Mutismus. 

II: Labor: Charakteristische Laborveränderungen bestehen beim MNS nicht; jedoch sollten regelmäßige Laborkontrollen erfolgen, um Komplikationen frühzeitig zu entdecken:

→ 1) Allgemeine Entzündungszeichen mit Leukozytose und CRP-Erhöhung.

→ 2) Häufiger Nachweis einer Elektrolytentgleisung; nicht selten besteht eine metabolische Azidose.

→ 3) Erhöhung der Transaminasen und/oder der Retentionswerte sowie der alkalischen Phosphatase.

→ 4) Häufige CK-Erhöhung > 300U/l.

→ 5) Besteht eine Myoglobinämie bzw. -urie, stellt dies eine Folge der Rhabdomyolyse dar und führt zu renalen Komplikationen.

 

 Differenzialdiagnose:

→ I: Schwierig hierbei ist die Abgrenzung zur perniziösen febrilen Katatonie. Bei dieser muss nämlich, im Gegensatz zum MNS, die Dosis des Neuroleptikums erhöht werden.

279 Differenzialdiagnose malignes neuroleptisches syndrom   febrile Katatonie

→ II: Eine weitere Differenzialdiagnose ist die maligne Hyperthermie, die unter Narkose auftreten kann und

→ III: Das Serotonin-Syndrom.

→ IV: Weitere Differenzialdiagnosen:

→ 1) Akinetische Krise: Bei bestehendem Morbus Parkinson. Hierbei fehlen zumeist Hyperhidrosis und Fieber.

2) Ecstasy-Intoxikation: Laborchemischer Nachweis mittels HPLC (= Hochleistungs-Flüssigkeitschromatographie).

278 Differenzialdiagnose malignes neuroleptisches Syndrom   Serotonin Syndorm

 

Therapie: 

→ I: Sofortmaßahmen: Es handelt sich beim malignen neuroleptischen Syndrom immer um eine Notfallsituation mit intensivmedizinischer Überwachung: 

1) Sofortiges Absetzten des Neuroleptikums (z.B. Haloperidol)

2) Sicherung der Vitalfunktionen mit Monitoring von Puls, RR, Atmung, Temperatur etc.

→ 3) Kühlung und parenterale Elektrolyt- und Flüssigkeitssubstitution zum Ausgleich der Elektroytentgleisung und metabolischen Azidose.

II: Medikamentöse Therapie:

→ 1) Gabe eines Muskelrelaxans Dantrolen, welches direkt die Kalziumfreisetzung aus dem endoplasmatischen Reticulum hemmt. Hierdurch wird die Muskeldestruktion und die Hyperthermie reduziert.

→ 2) Dosierung:

→ A) Gabe von 50mg Dantrolen per os oder

→ B) 2,5mg/kgKG i.v. über 15min. mit  

→ C) Anschließender Erhaltungsdosis von 7,5mg/kgKG i.v. täglich.

→ D) Bei Dantrolen besteht eine strenge intravenöse Applikation, da es eine extreme Gewebetoxizität mit konsekutiver Nekrosegefahr aufweist.

3) Dantrolen kann mit einem Dopaminagonisten wie:

→ A) Bromocriptin: 10mg bis max 60mg/d über mindesten 10 Tage  

→ B) Amantadin:  2-3x 200mg i.v. über 3 Tage (anschließend auf orale Applikation mit einer Dosis von 3x 100mg/d) kombiniert werden.

IV: Heparinisierung aufgrund der erhöhten Gefahr thromboembolischer Komplikationen (z.B. Lungenembolie).

→ V: Elektrokonvulsionstherapie: Bei fehlender Besserung der Symptome innerhalb von 24-48h ist als ultima ratio eine Elektrokonvulsionstherapie (= EKT) indiziert.

 

→ Prognose:

→ I: Die Gesamtletalität liegt bei 10-20%, die Prognose verbessert sich durch ein rasches Absetzten des Neuroleptikums.

→ II: Nach Remission des MNS sollte das Präparat über ein weiteres Zeitintervall von mindestens 2 Wochen weiter substituiert werden, um das Risiko für ein Rezidiv zu minimieren. Anschließend kann z.B. auf ein atypisches Antipsychotikum umgestellt werden.