Lyme-Borreliose / Lyme-Disease

 → Definition: Bei der Lyme Borreliose handelt es sich um eine durch Spirochäten (Borrelia burgdorferi sensu lato) hervorgerufene, in Stadien ablaufende, multisystemische Infektionskrankheit, die durch Zecken (vor allem Ixodes ricinus und Ixodes scapularis als Hauptvektoren) auf den Menschen übertragen werden kann. Hauptmanifestation ist insbesondere die Haut, seltener die Augen, Gelenke, das Nervensystem sowie das Myokard.

 

Epidemiologie:

→ I: Die Lyme-Borreliose ist die häufigste vektorübertragene Infektionskrankheit, die in der nördlichen Hemisphäre (40.-60. Breitengrad), insbesondere nördliches Mitteleuropa sowie der West- bzw. Ostküste der USA, nachweisbar ist.

→ II: In Deutschland wird mit bis zu 60000 Neuinfektionen pro Jahr gerechnet und das Infektionsrisiko steigt mit der Dauer des Saugaktes (nur ein Teil der Infizierten erkrankt).

 

Ätiopathogenese:

→ I: Borrelien sind gram-negative Schraubenbakterien aus der Familie der Spirochaetaceae (mit dem Hautantigen OspA und OspB = outer surface proteins). Neben den o.g. Borrelien existieren zudem noch:

→ 1) Borrelia afzelii auch in Europa (verursacht alleinig der Acrodermatitis chronica atrophicans) und

2) Borrelia garinii in Europa und gemäßigten Zonen Asiens (es manifestieren sich v.a.neurologische Symptome).

006 Geographische Verteilung der Genospezies der Borrelia burgdorferi sensu lato

→ II: Borrelia burgdorferi hat ihr Reservoir in zahlreichen Wild- (v.a. Rotwild und Nager) und Haustieren einschließlich Vögeln. Die Hauptaktivität der Zecken liegt zwischen April und September und die Infektions- bzw. Übertragungswahrscheinlichkeit steigt mit der Dauer des Saugens (eine frühzeitige Entfernung der Zecke innerhalb von 24-48 Stunden kann die Infektion verhindern).

III: Pathogenese: Die Lyme-Borreliose weist einen stadienförmigen Krankheitsverlauf auf, wobei jedes Stadium wiederum ausbleiben bzw. übersprungen werden kann. Der Stich der Zecke wird zumeist nicht gemerkt, da ihr Speichel ein lokalanästhetische Substanz aufweist. Die Borrelien wandern von der Einstichstelle aus ringförmig (2cm/d) nach außen (= Erythema migrans) und invadieren in die umliegenden Lymphgefäße (Stadium I); Die humorale Antwort erfolgt nach 3-4 Wochen (IgM) bzw. nach 4-6 Wochen (IgG) . Anschließend erfolgt Wochen bis Monate später die hämatogene Aussaat (= disseminierte Infektion). Durch eine direkte Keiminvasion in die verschiedenen Organe können sich Lymphadenopathie, Splenomegalie, Hepatitis, Konjunktivitis, Husten, etc. manifestieren; dies entspricht dem Stadium II. Jahre später stellt sich schließlich das chronische Stadium (Haut, Gelenke, ZNS) ein. Der Übertritt einer unbehandelten Borreliose vom Stadium I ins Stadium II und von diesem ins Stadium III beträgt etwa 10%.

 

Klinik: Bei der Borreliose kommt es initial zu einer kutanen Manifestation, die in einem stadienhaften Krankheitsverlauf in eine extrakutane Manifestation übergehen kann (Stadien z.T. auch überlappend). Die klinische Symptomatik ist insbesondere auch von der Genospezies des Erregers der Immunantwort des Wirtes und weiteren prädisponierenden Faktoren abhängig.

→ I: Allgemeinsymptome: Gelegentlich einige Tage bis Wochen nach der Infektion mit allgemeinem Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen, Arthralgien, Myalgien, leichtem Fieber, Nachtschweiß und evtl. Gewichtsverlust.

→ II: Stadium I: Erythema migrans (= Leitsymptom der Lyme-Borreliose), das in der Mittel 10 Tage nach dem Zeckenstich auftreten kann. Hierbei handelt es sich um eine primäre Papel, die sich zentrifugal ausbreitet (rundovales sich ausbreitendes, scharf begrenztes rot bis rotblaues Erythem) und nicht selten zentral abblasst oder gänzlich zurückbildet. Unbehandelt heilt die Effloreszenz zumeist nach Wochen bis Monaten (10 Wochen) ab; besteht sie jedoch über 6 Monate spricht man von einem Erythema migrans chronicum. In 90% der Fälle heilt das Stadium I vollständig aus, kann sogar gänzlich fehlen.

  

→ Klinisch-relevant: Eine weitere Hautmanifestation ist die Lymphadenosis cutanea benigna (= Lymphozytom). Hierbei handelt es sich um einen solitären livid bis bräunlich gefärbten tumorrösen Knnoten mit weicher Konsistenz (histologisch zeigt sich eine Proliferation der lymphatischen Zellen), entwickelt sich zumeist einige Wochen nach Infektion (Prädilektionsstellen sind insbesondere Ohrläppchen, Mamille und Scrotum), betrifft überwiegend Kinder und junge Erwachsene  und stellt eine pseudolymphzytären Reaktion auf das Borrelia burgdorferi dar. 

 

→ III: Stadium II: Hierbei handelt es sich um eine frühe Generalisation. Es tritt zumeist Wochen bis Monate nach der Infektion auf und umfasst insbesondere neurologische Beschwerden (= Garin-Bujadoux-Gannwarth-Syndrom), aber auch kardiale weitere Symptome wie:

→ 1) Symptomtrias betehend aus sensomotorischer Radikuloneuritis (Polyneuropathie), Meningitis, insbesondere der lymphozytären Meningitis (bzw. Enzephalitis) mit u.a. zerebraler Ataxie und Chorea sowie Hirnnervenparese v.a. einer Faszialisparese (gefolgt vom N. abducens, N. trochlearis und N. oculomotorius).

→ 2) Kardiale Symptome wie Herzrhythmusstörungen wie AV-Blockierung I-III; aber auch Myokarditis und Herzinsuffizienz (vor allem in den USA).

→ 3) Muskuloskelettale Symptome mit Arthritis und Myositis.

→ 4) Augen: Symptome sind u.a. Konjunktivitis, Iritis, Choreoretinitis, Keratitis, Neuritis nervi optici.

009 Neurologische Manifestation der Borreliose

→ IV: Stadium III: (= chronische Infektion) Stellt die späte Generalisation dar und manifestiert sich Monate bis Jahre nach Infektion. Charakteristische klinische Symptome sind u.a.:

→ 1) Lyme-Arthritis mit chronisch rezidivierenden Mono- bis Oligorarthritis, die zumeist die großen Gelenke (insbesondere Kniegelenk) betreffen und asymmetrisch sind. Klinisches Zeichen ist eine schmerzhafte, starke Gelenkschwellung, die einen schubweisen Verlauf aufweist.  

→ 2) Des Weiteren sind evtl. eine Acrodermatitis chronica atrophicans und die sehr seltene Spätmanifestation als chronische Neuroborreliose (chronische Enzephalomyelitis) eruierbar. Bei der Acrodermatitis chronica atrophicans handelt es sich um eine primär einseitig, zumeist die untere Extremität betreffende, dunkellivide unscharf begrenzte (asymptomatische) ödematöse Schwellung der Haut (infiltratives Stadium), die in das atrophische Stadium übergeht (das Ödem verschwindet und es manifestiert sich eine zigarettenpapierartige dünne Haut, durch die Hautgefäße schimmern). Das atrophische Stadium stellt das Endstadium dar und ist durch eine Antibiotikatherapie nicht mehr beeinflussbar. 

004 Stadieneinteilung der Lyme Borreliose

 V: Post-Lyme Syndrom: Das Post-Lyme-Syndrom ist kein einheitlich anerkanntes Syndrom, das sich Monate bis Jahre nach Infektion manifestieren kann. Es umfasst klinische Beschwerden wie generalisierte Schmerzen, neurokognitive Störungen sowie ein chronisches Erschöpfungssyndrom (aber auch Neurasthenie, etc.). Diese Symptome können sistieren, aber auch chronisch bestehen (sind jedoch antibiotikaresistent). Häufige Komorbiditäten sind Depression und Angststörungen

 

Diagnose: Bei der Diagnose der Lyme-Borreliose sollte neben der serologischen Untersuchung auch eine Anamnese (Fragen nach einem Zeckenstich) und die klinische Untersuchung (u.a. Hautveränderungen) erfolgen.

→ I: Serologische Analyse von IgM- und IgG-Antikörper gegen Borrelia bugerdorferi. Im Stadium I sind die IgM-Antikörper in 50% nach hämatogener Streuung in bis zu 90% der Fälle nachweisbar.

→ II: Eine weitere Möglichkeit ist der direkte Nachweis der B. bugdorferi bzw. deren DNA.

→ III: EKG: Im Oberflächen-EKG möglicher Nachweis eines AV-Blocks, evtl. auch Schenkelblocks, etc.

 

Klinisch-relevant: Da die Antikörper trotz adäquater Therapie bis zu Jahren nachweisbar sind und diesbezüglich nicht immer zwischen akuter oder vergangener Infektion unterschieden werden kann wird das zweistufiges Testverfahren empfohlen. Initial den ELISA-Test; bei positivem ELISA-Resultat wird dieser mittels Westernblot (Immunoblot) durch Nachweis spezifischen Antikörper gegen verschiedene Borrelien-Antigene verifiziert (100%ige Spezifität).

 

III: Bei neurologischen Symptomen sind im Liquor eine lymphozytäre Pleozytose (mit Lymphozyten und Plasmazellen; die Zellzahl liegt zumeist zwischen 170-220/µl), eine Eiweißvermehrung (die Erhöhung des Gesamteiweiß bzw. des Albuminquotienten weist auf eine Schrankenstörung hin) sowie ein positiver Antikörpertiter (oligoklonale IgM) nachweisbar.

010 Diagnostische Kriterien der Neuroborreliose

 

Differenzialdiagnose: Von der Lyme-Borreliose müssen insbesondere nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden:

→ I: Dermatologische Erkrankungen wie allergische Hautreaktionen, Erysipelaber auch Erythema exudativa multiforme oder Ringelrötung durch eine Parvo-19-Infektion, Rickettsiosen, etc. Die Acrodermatitis chronica atrophicans kann an eine kutane Manifestation des systemischen Lupus erythematodes, zirkumskripte Sklerodermie oder eine chronisch venöse Insuffizienz, etc. erinnern.

→ II: Neurologische Erkrankungen wie Faszialisparese anderer Genese, aber auch Bandscheibenprolaps, Multiple Sklerose, Gullian-Barre-Syndrom, neurologische Symptome bei der FSME, spinale Raumforderungen, etc.

→ III: Weitere Erkrankungen:

→ 1) Wie reaktive Arthritis, Psoriasis Arthritis, rheumatische Arthritis, Löfgren-Syndrom, aber auch oberflächliche Thrombophlebitis, etc.

→ 2) Von dem Borrelien-Lymphozytom abzugrenzen sind u.a. das solitäre Mastozytom sowie das solitäre B- und T-Zellen-Lymphom.

→ 3) Durch Zecken weitere auf den Menschen übertragene Infektionen wie:

005 Weitere durch Zecken übertragbare Infektionskrankheiten

 

Therapie: Mittel der Wahl bei der Lyme-Borreliose ist die antibiotische Therapie, die frühzeitig erfolgen sollte, um eine Dissemination zu verhindern.

→ I: Im Frühstadium sollte eine orale Antibiose mittels Doxycyclin (2x 100mg) über 2-3 Wochen ausreichend sein (Doxycyclin ist während der Schwangerschaft kontraindiziert). Alternativ kommen Amoxicillin (3x 500mg/d) oder Cefuroxim infage.

 

Klinisch-relevant: Bei etwa 15% der Fälle kann es zu Therapiebeginn innerhalb der ersten 24. Stunden zu einer sogenannten Jarisch-Herxheimer-ähnlichen Reaktion kommen. Die antibiotische Behandlung sollte trotzdem weitergeführt werden.

 

II: In den Krankheitsstadien II und III mit neurologischen Symptomen bzw. einer Karditis ist eine intravenöse hochdosierte Therapie mit Penicillin G (4x 5 Mio. IE/d) oder Ceftriaxon (2g/d) über 2-3 Wochen indiziert.

→ III: Prophylaxe: Zeckenstiche können durch adäquate (bedeckende) Bekleidung und die sorgfältige Kontrolle der Haut nach einem Aufenthalt im Garten etc. vermieden werden. Eine schon festsitzende Zecke sollte möglichst frühzeitig (12-24 Stunden) ohne Quetschen des Körpers erfolgen.

008 Therapieoptionen der Lyme Borreliose abhängig von der Symptomatik

 

→ Prognose: Bei frühzeitiger Antibiotikatherapie heilt die Lyme-Borreliose vollständig aus, jedoch bei unzureichender oder fehlender Behandlung kommt es nicht selten zur chronischen peripheren und zentralen Neuropathie sowie Muskel- und Gelenkbeteiligung. Eine Antibiotikatherapie im Spätstadium ist nicht immer erfolgreich, es kommt in diesem Zusammenhang häufiger (bis 20% der Fälle) zum sogenannten "Post-Lyme-Syndrom", was nur schwer mittels repetitiver antibiotischer Therapie beeinflussbar ist (mögliche antiphlogistische bzw. antirheumatische Therapieoption).