Hepatozelluläres Karzinom / HCC

Definition: Beim Leberzellkarzinom handelt es sich um einen hochmalignen (epithelialen) primären Lebertumor, der durch Transformation der Hepatozyten entsteht.

Epidemiologie:

→ I: Das hepatozelluläre Karzinom ist der häufigste primär-maligne Lebertumor (hepatozelluläres -, cholangiozelluläres Karzinom, gemischtes). In ca. 70% der Fälle entwickelt sich das HCC aus einer Lerberzirrhose unterschiedlicher Genese.

→ II: Die Inzidenz in Deutschland und den USA liegt bei 1-2/100000 mit steigender Tendenz. In Asien und Afrika ist die Inzidenz deutlich höher und liegt bei 20-100/100000 Einwohnern.

→ III: Der Manifestationsgipfel leigt zwischen dem 60.-70. Lebensjahr, wobei Männer deutlich häufiger als Frauen (4:1) betroffen sind.

 

Ätiologie:

→ I: In 80% der Fälle ist die Leberzirrhose die häufigste Ursache. Hierunter fallen u.a.:

1) Alkoholbedingte Leberzirrhose,

→ 2) Im Zuge einer chronischen Hepatitis B oder Hep.C und Hepatitis D.

→ 3) Infolge einer Hämochromatose oder Autoimmunhepatitis.

→ II: Zustände einer Insulinresistenz wie Übergewicht (insbesondere bei Männern), Diabetes mellitus, nicht-alkoholbedingte-Steatohepatitis (= NASH).

→ III: Weitere Risikofaktoren: Sind u.a.: Schistosomiasis, Aflatoxin B1 (des Aspergillus flavus, der u.a. auf Nüssen, Getreide wachsen kann), Nitrosamine, eine langanhaltende, hochdosierte Therapie mit Östrogenen, Androgenen und Methotrexat, sowie bei Alpha-Antitrypsin-Mangel.

→ IV: Die Konstellation aus höherem Lebensalter des Patienten, anti-HCV-Positivität, pTT-Erhöhung und einer erniedrigten Thrombozytenzahl weisen ein besonders hohe Risiko für die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms auf.

 

→ Pathogenese:

→ I: Die maligne Transformation der Hepatozyten beruht auf einem chronisch erhöhtem Zellumsatz aufgrund einer chronisch immunvermittelten Entzündung und oxidativen Zelldestruktion. Damit verbunden sind genetische Alterationen wie z.B. Aktivierung von Onkogenen oder Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen evtl. in Kombination mit genomischer Instabilität durch z.B. DNA-Reparaturdefekten, Überexpression von Wachstums- und Angiogenesefaktoren, Telomerase-Aktivität, etc.

→ II: Pathologie:

→ 1) Wachstum: Es kann solitär, multizentrisch, aber auch infiltrierend wachsen.

2) Des Weiteren unterscheidet man histologisch zwischen einer gut differenzierten, mäßig differenzierten und einer anaplastischen Form.

→ 3) Das Leberzellkarzinom metastasiert frühzeitig über die Äste der Vena portae in das umliegende Gewebe und hämatogen in Lunge und Knochen.

→ 4) Pathohistologie: Beim hepatozellulären Karzinom werden folgende pathohistologische Typen unterschieden:

469 Histopathologische Klassifikation des hepatozellulären Karzinoms

 

Klinisch-relevant: Fibrolamelläres Karzinom:

A) Seltene Form des Leberkarzinoms; entsteht gerade in einer nicht-zirrhotischen, nicht-virusassoziierten Leber bei jüngeren Patienten (20.-35. Lebensjahr).

→ B) Aufgrund seiner gut differenzierten Zellen, die mit Bindegewebe durchsetzt sind und zumeist eine Kapselbildung aufweisen, ist der Tumor gut resezierbar.

→ C) Die Prognose ist hierdurch deutlich besser.

D) Der Tumor ist Alpha-Fetoprotein negativ.

 

Klassifikation: TNM-Klassifikation des Leberzellkarzinoms:

TNM Klassifikation und Stadieneinteilung des hepatozellulären Karzinosm

 

Klinik: Allgemeinsymptome mit Müdigkeit und Abgeschlagenheit sowie:

→ I: Unspezifische Symptome: Druck im rechten Oberbauch, Inappetenz, Gewichtsverlust, subfebrile Temperaturen.

→ II: Des Weiteren können sich ein tastbarer Tumor, ein therapieresistenter, blutiger Aszites oder eine Dekompensation der Leberzirrhose manifestieren. Gelegentlich ist die Erstmanifestation des hepatozellulären Karzinoms ein akutes Abdomen aufgrund einer Tumorruptur und Entwicklung eines Hämoperitoneums.

→ III: Spätsymptome: Sind insbesondere:

→ 1) Ikterus und

→ 2) Paraneoplastisches Syndrom: Durch ektope Hormonbildung entwickelt sich u.a.: Hyperkalzämie, Hypercholesterinämie, Hypertriglyzeridämie, Hypoglykämie, Erythrozytose, Gynäkomastie etc.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese/klinische Untersuchung: Eruierung von möglichen Vorerkrankungen wie z.B. Hepatitis-Infektion (HBs-Ag, Anti-HCV), chronischer Alkoholabhängigkeit, Leberzirrhose unterschiedlicher Genese und Hämochromatose, etc. Bei der klinischen Untersuchung findet man nicht selten eine Hepato- und Splenomegalie, Aszites, Ikterus sowie mögliche Strömungsgeräusche über dem Tumor, etc.

II: Labor:

→ 1) Erhöhung Transaminasen und der Cholestase-Parameter wie alkalischen Phosphatase (= aP), yGT und Bilirubin.

→ 2) Bestimmung des Alpha-Fetoproteins (> 300- 400ng/ml; hochsensitiv für das HCC) sowie Hepatitisserologie.

 

Klinisch-relevant: Das Alpha-Fetoprotein, ein embyonales Antigen, ist evtl. auch erhöht bei:

→ A) Gastrointestinalen Tumoren,

→ B) Lungenkarzinom

C) Nicht-seminomatösen Tumoren.

 

III: Bildgebende Verfahren:

→ 1) Sonographie: Der Tumor kann solitär oder multizentrisch auftreten und zeichnet sich als inhomogene Struktur meist echoarm mit evtl. echoreichen Bereichen aus.

→ 2) Kontrastmittel-Sonographie: Hierbei lässt sich durch die Hypervaskularisation des Tumors frühzeitig Tumorgewebe nachweisen.

→ 3) Angio-CT: Der hypodense Tumor färbt sich schnell in der früharteriellen Phase mit Kontrastmittel an und bleibt auch länger als das umliegende Lebergewebe kontrastiert. Ein weiteres sehr sensitives Verfahren ist die MRT. 

753 Nichtinvasive Kriterien beim hepatozellulären Karzinom

 

Differenzialdiagnose: Vom hepatozellulären Karzinom müssen insbesondere nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden:

I: Weitere Malignome: Hierzu zählen u.a. das cholangiozelluläre Karzinom, Lebermetastasen, embryonales Hepatoblastom und nicht zuletzt das Angiosarkom, etc.

II: Zystische Veränderungen:

→ 1) Zystische Echinokokkose

→ 2) Solitäre Leberzysten, aber auch

→ 3) Intrahepatische Gallengangszystadenome,

→ III: Andere Leberveränderungen: Wie z. B. Gallengangsadenom, Leberzelladenom, fokal-noduläre Hyperplasie,kavernöse Hämangiome, Leberabszess, etc.

656 Radiologische Differenzialdiagnose fokaler Leberläsionen

 

Therapie:

→ I: Die einzige kurative Therapieoption stellt die Lebertransplantation bzw. Tumorresektion (Leberteilresektion) mit einem Sicherheitsabstand von 1cm, die postoperative ausreichende Leberfunktion und das Fehlen von Fernmetastasen dar.

→ II: Das Resektionsausmaß wird durch die Tumorgröße und das Zirrhosestadium mit konsekutiver Insuffizienz bestimmt.

→ III: Milan-Kriterien: Sie dienen der Erfolgsaussichten der Lebertransplantation bei HCC mit begleitender Zirrhose und ist durch folgende Kriterien definiert:

1) Eine Raumforderung < 5cm,

→ 2) 3 Raumforderungen kleiner < 3cm,

→ 3) Keine Gefäßinvasion,

4) Keine Fernmetastasen.

IV: Palliative Therapie:

→ 1) Arterielle Chemoembolisation: Der Arterie, die den Tumor versorgt (Kontraindikation Leberzirrhose CHILD-Pugh C).

→ 2) Perkutane Ethanolinjektion: Ist gerade bei kleineren Tumoren wirksam. Voraussetzung sind maximal 3 HCC-Herde mit einem maximalen Durchmesser von 3cm.

3) Radiofrequenzablation: Auch eher bei kleineren Malignomen indiziert. 

→ 4) Laserinduzierte Thermotherapie.

→ 5) Sorafenib, ein Tyrosinkinase Hemmer, hat eine leicht lebensverlängernde Wirkung.

 

Prognose:

→ I: Unbehandelt führt das HCC infolge Tumorkachexie, Leberausfallkoma, Varizenblutungen innerhalb von einigen Monaten zum Tod.

→ II: Zum Diagnosezeitpunkt weisen 50% der Betroffenen ein multizentrisches Wachstum und in 20% eine Gefäßinvasion auf, sodass die Langzeitprognose zumeist ungünstig ist (5-Jahresüberlebenchance < 5%).

→ III: Nach Lebertransplantation ist sie mit 40-70% deutlich besser als nach Leberteilresektion mit 20-50%.

IV: Eine Sonderstellung nimmt das fibrolamelläre HCC ein, das aufgrund der fehlenden zirrhotischen Veränderung und der meist guten Resektionsoption prognostisch deutlich günstiger ist.

 

Prophylaxe:

→ I: Hepatitis-B-Impfung der Risikogruppen in Endemiegebieten etc.

→ II: Frühzeitige kausale Therapie einer Hämochromatose bzw. Hepatitis-Infektion,

→ III: Präventiv-Untersuchungen alle 6 Monate (z.B. Sonographie der Leber, Bestimmung des AFP) bei Patienten mit Leberzirrhose.