Milzruptur / Milzverletzung

Definition: Bei der Milzruptur handelt es sich um einen meist durch ein stumpfes Bauchtrauma verursachten Einriss des Milzparenchyms mit oder ohne Beteiligung der Kapsel.

 

Epidemiologie: Sie stellt die häufigste intraabdominale Verletzung (in ca. 60% der Fälle) nach stumpfem Bauchtrauma dar. Gerade bei polytraumatisierten Patienten besteht zumeist eine Milzbeteiligung.

 

Ätiologie: Hauptursache stellt insbesondere die direkte bzw. indirekte Gewalteinwirkung dar:

→ I: Die direkte stumpfe Gewalteinwirkung in den Abdominal- bzw. linken unteren Thoraxbereich (z.B. Anprall durch Schlag oder Sturz) ist die häufigste Ursache der Organverletzung.

→ II: Seltener durch eine offene, penetrierende Gewalteinwirkung wie z.B. Schuss-, Stichverletzung und schließlich infolge einer

→ III: Indirekten Gewalteinwirkung: Aufgrund eines Akzelerationstraumatas wie das Abfangen des Oberkörpers durch einen Sicherheitsgurt. Hierbei kann die Milz aus ihrem ligamentären Halteapparat herausgerissen und verletzt werden.

 

Klassifikation: Die Milzruptur kann hinsichtlich ihres Entstehungsmechanismus unterteilt werden in:

→ I: Akute einzeitige Milzverletzung: Hierbei kommt es zu einer gleichzeitigen Verletzung von Milzparenchym und Kapsel.

→ II: Zweizeitige Milzruptur: Nach Milztrauma entwickelt sich zunächst ein stabil tamponiertes Milzhämatom, das nach einer 48-stündigen bis 6-wöchigen symptomfreien Latenz sekundär in die freie Bauchhöhle ruptiert.

III: Okkulte, chronische Milzruptur: Stellt eine Sonderform der zweizeitigen Milzverletzung dar und wird durch bestehende Verwachsungen und Adhäsionen bestimmt. Die Milzblutung kann Wochen bis Jahre nach dem primären Trauma auftreten und weist eine ähnliche Symptomatik wie ein Herzinfarkt, eine Lungenembolie oder eine akute Pankreatitis auf.

→ IV: Spontane Milzruptur: Es handelt sich um eine Verletzung der Milz ohne adäquates, äußeres Trauma. Risikofaktoren sind u.a.:

→ 1) Ein vorgeschädigtes Organ mit konsekutiver Splenomegalie

2) Komplikationen infolge einer Mononukleose, Malaria, Thypus, Morbus Gaucher, aber auch

→ 3) Bei malignen Systemerkrankungen wie die Leukämie.

→ V: Iatrogene Milzruptur: Eine Verletzung der Milz im Zuge von intraabdominalen Operationen wie die Hemikolektomie links, Eingriffe im Bereich des Magens, der linken Niere und des Pankreas.

 

Klinik: Die klinische Symptomatik richtet sich sehr stark nach der Menge des Blutverlustes und umfasst:

→ I: Prellmarken am linken Hemithrorax bzw. Frakturen der 9-11. Rippe links,

→ II: Leichtere spontane oder durch Druck induzierte Schmerzen im linken oberen Quadranten bei hämodynamisch stabilen Patienten, über das

→ III: Kehr-Zeichen: Hierbei handelt es sich um Schmerzen, die aufgrund einer Phrenicusreizung bei bestehendem intraabdominalen Hämatom bis in die linke Schulter ausstrahlenDas Kehr-Zeichen kann durch Kopftieflagerung provoziert werden, bis hin zu einem

→ IV: Oberbauchperitonismus und Zeichen eines hypovolämischen Schocks mit Blässe, arteriellen Hypotonie und Tachykardie.

 

Schweregradeinteilung:

→ I: Grad 1: Isolierter Kapseleinriss mit subkapsulärem Hämatom < 10% der Organoberfläche. Es handelt es um einen nicht-blutenden Kapseleinriss. Therapeutisch ist eine Überwachung des Patienten indiziert. Evtl. erfolgt eine lokale Blutstillung durch Elektro- Infrarot- oder Laserkoagulation.

→ II: Grad 2: Oberflächlicher Parenchym- und Kapseleinriss mit subkapsulärem Hämatom zwischen 10-50% der Organoberfläche. Es besteht ein blutender Kapseleinriss. Therapeutisch ist eine lokale Blutstillung mittels Elektro-, Infrarot- oder Laserkoagulation bzw. eine Deckung mittels Fibrinkleber oder Kollagenvlies indiziert.

→ III: Grad 3: Es handelt sich um einen Kapsel- und Parenchymeinriss mit subkapsulärem Hämatom > 50% der Organoberfläche infolge einer aktiven Blutung (→ Beteiligung eines Trabekelgefäßes). Therapeutisch ist die Ausräumung des Hämatoms mit anschließender Nahtsetzung bzw. Splenorrhapie (= Kompression der Milz durch Einpackung in ein resorbierbares Netz) indiziert.

→ IV: Grad 4: Ruptiertes intraparenchymales Hämatom mit Beteiligung eines Segment- oder Hilusgefäßes (= aktive Blutung). Die Behandlung umfasst die Ligatur des betroffenen Gefäßes sowie ein Milzteilresektion.

V: Grad 5: Hierbei beseht eine vollständige Organzerstörung durch Abriss der Milz im Bereich des Hilums. Therapeutisch wird eine Splenektomie durchgeführt.

 

206 Graduierung der Milzruptur

 

Diagnose:

→ I: Anamnese/Klinische Untersuchung: Wichtig ist die Erfassung des Unfallhergangs bzw. vorbestehender Erkrankungen, die mit einer Splenomegalie einhergehen. Klinische Untersuchung mit evtl. Nachweis von Prellmarken, Rippenfraktur, Provokation des Kehr-Zeichens bei Kopftieflagerung.

→ II: Labor: Charakteristisch ist der Abfall des Hämatokrits und Hämoglobins bei gleichzeitiger Ausbildung einer ausgeprägten Leukozytose innerhalb von Stunden.

→ III: Bildgebende Verfahren:

1) Sonographie: Hierbei zeigt sich zumeist eine homogene, unterschiedlich konfigurierte, echoarme bis echofreie Raumforderung, die bei intakter Kapsel kappenförmig der Milz aufliegt; evtl. ist auch eine Doppelkontur der Kapsel nachweisbar. Bei Kapselriss manifestiert sich freie Flüssigkeit perilienal, aber auch perihepatisch, unter dem Diaphragma oder im Douglasraum.

 

→ Klinisch-relevant: Ist eine Milzruptur sonographisch nicht eindeutig eruierbar sollten gerade in den ersten Stunden nach dem Trauma engmaschige Sonographiekontrollen erfolgen.

 

→ 2) Abdomen-Übersichtsaufnahme: Indirekte Zeichen sind ein unscharfer Milzschatten, Verlagerung von Nachbarorganen wie z.B. die Interposition des Kolons zwischen Leber und Diaphragma (= Chilaiditi-Syndrom).

→ 3) CT + Kontrastmittel: Im Nativ-CT lassen sich Konturunregelmäßigkeiten sowie subkapsulär eine hyperdense Flüssigkeit nachweisen. Unter Kontrastmittel-Gabe sind aktive Blutungen oder ein evtl. Zerreißen der Milz eruierbar.

 

Differenzialdiagnose: Hiervon abzugrenzen sind

u.a.:

→ I: Rippen- und Rippenserienfrakturen,

→ II: Hämato- bzw. Pneumothorax.

→ III: Akutes Abdomen anderer Genese.

 

Therapie: Allgemein richtet sich die Behandlung nach dem Ausmaß bzw. Schweregrad der Verletzung und der Menge des Blutverlustes. Grundsätzlich werden primär organerhaltende Therapiemaßnahmen angestrebt (→ vor allem bei Kindern, da bei Splenektomie ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Pneumokokkensepsis besteht).

I: Konservative Therapie: Im Stadium I/II bei hämodynamisch stabilen Patienten. Es erfolgt eine engmaschige, 2-stündliche Kontrolle der Vital-, Laborparameter und des sonographischen Befundes auf einer chirurgischen Intensivstation. Des Weiteren ist Bettruhe über einen Zeiraum von 5-10 Tagen indiziert. Bei ersten Anzeichen einer Dekompensation wie RR-Abfall, Hb-,  Transfusionsbedarf > 2 Erythrozytenkonzentrate/d für einen Erwachsenen ist eine Laparotomie indiziert mit dem Ziel der Organerhaltung.

→ II: Operative Therapie: Es wird immer eine Milzerhaltung angestrebt. Operative Verfahren sind u.a.:

→ 1) Lokale Blutstillung durch Koagulation oder Naht (Kapselnaht), evtl. Splenorrhaphie mittels Netzkompression (PGS-Netz).

→ 2) Ein weitere Maßnahme ist die Segment- oder Milzteilresektion (Restmenge von 40% intakt-durchbluteten Milzgewebe ist erforderlich) und eine

→ 3) Als ultima ratio gilt die Splenektomie.

 

→ Postoperative Komplikationen: Sind v.a.:

→ I: Nachblutungen, iatrogene Verletzungen der großen Magenkurvatur und des Pankreasschwanzes, Magenperforation, Ausbildung einer akuten Pankreatitis etc.

→ II: Eine weitere wichtige und häufige Komplikation (10-20%) betrifft die Lunge mit Ausbildung von Atelektasen, Pneumonien oder eines Pleuraergusses.

→ III: Blutbildveränderungen mit Leukozytose und Thrombozytose über Wochen, sowie der Nachweis von Erythrozyten mit Jolly-Howell-Körperchen.

 

Klinisch-relevant: Steigt die Thrombozytenzahl über 1x 10´6/µl ist eine low-dose Heparinisierung indiziert.

 

IV: Postsplenektomie-Sepsis (= OPSI-Syndrom): Durch Infektion mit spezifischen bakteriellen Erregern wie Pneumokokken und Haemophilus influenza. Diesbezüglich ist eine prophylaktische Impfung 2 Wochen nach Splenektomie obligat.

 

Prognose: Diese ist von den Begleitverletzungen, dem Blutverlust und dem Alter des Patienten abhängig. Die Letalität schwankt zwischen 0% bei isolierter Milzverletzung und 15%.