Membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN)

  Definition: Bei der membranoproliferativen GN findet man typischerweise eine Verdickung und Aufsplittung der Basalmembran (Schienenphänomen) bei gleichzeitiger Proliferation der mesangialen Zellen.

 

Epidemiologie: Die membranoproliferative Glomerulonephritis ist selten; es sind vor allem Kinder und junge Erwachsene zwischen dem 8.-30. Lebensjahr betroffen.

 

Ätiologie: Es existieren verschiedene Einteilungen der membranoproliferativen Glomerulonephritis:

→ I: Primär: Idiopathisch,

→ II: Sekundär: Maligne Erkrankungen (Lymphom), Hepatitis B-, Hepatitis C-Infektion, Autoimmunerkrankungen wie der Lupus erythematodes und Sjögren-Syndrom. Die sekundäre Form findet man insbesondere beim Typ 1 (s.u.).

→ III: Eine weitere Klassifikation unterscheidet zwischen einer:

→ 1) Immunkomplex-vermittelten Glomerulonephritis insbesondere bei Erkrankungen wie monoklonaler Gammopathie, Infektionen z.B. Hepatitiden oder systemischer Lupus erythematodes, etc. und

→ 2) Komplement-vermittelten membranoproliferativen Glomerulonephritis (C3-Glomerulonephritis). Für die Pathogenese dieser Glomerulonephritis-Form ist eine genetische Fehlregulation des Komplementsystems verantwortlich.

1125 Schematische Darstellung der membranoproliferativen Glomerulonephritis

 

Klassifikation: Bei der membranoproliferativen GN unterscheidet man histologisch 3 Formen:

→ I: Typ 1: Ablagerungen von Immunkomplexen, bestehend aus IgM, IgG und C3, subendothelial und im Mesangium (mit 80% die häufigste Form). Der Komplementfaktor ist bei 70% der Erkrankten vermindert. Diese Form ist häufig mit weiteren Erkrankungen (Neoplasien, chronische Infektionen, etc.) 

→ II: Typ 2: Ablagerung innerhalb der Basalmembran (dense deposit diesease) mit Verdickung dieser. Nachweis von IgG-Autoantikörpern, die an die C3-Convertase des Komplementsystems bindet und das Enzym vor einer Inaktivierung schützt.

III: Typ 3: (Sonderform des Typ 1) Ähnlich wie bei der Typ 1 Glomerulonephritis finden sich Immunkomplexe mesangial und subendothelial, jedoch noch zusätzlich auch subepithelial (d.h. zwischen Basalmembran und Podozyten). 

 

Klinik: Neben den Symptomen des nephrotischen Syndroms mit Mikro- oder Makrohämaturie findet man eine arterielle Hypertonie.

→ I: Typ I: Charakteristikum ist das nephrotische Syndrom (50% der Fälle). Die glomeruläre Filtrationsrate ist nicht oder nur geringfügig eingeschränkt und die Prognose somit zumeist günstig.

→ II: Typ II: Diese Form kann sich als nephrotisches aber auch nephritisches Syndrom (in 20% der Fälle) manifestieren. Klinische Zeichen des nephritischen Syndroms sind eine Makrohämatourie sowie eine progressive Abnahme der glomerulären Filtrationsrate um bis zu 50% (wie bei der RPGN).

→ III: In der Regel jedoch weist die membranoproliferative Glomerulonephritis einen langsamen Krankheitsverlauf auf. 

008 Differenzialdiagnose des nephrotischen   und nephritischen Syndroms

 

Klinisch-relevant:

→ A) Typ 1: Hypokomplementämie von C3 und C4.

→ B) Typ 2: Isolierte Hypokomplementämie von C3 und IgG-Autoantikörper gegen die C3-Convertase.

 

Diagnose:

→ I: Zeichen eines nephrotischen Syndroms mit Hyperproteinurie (> 3,5g/d), Hypoproteinämie und Hypalbuminämie.

II: Persistierende Hypokomplementämie. Hierbei unterscheidet man:

→ 1) Typ 1: Verminderung der Komplementfaktoren C3 und C4.

2) Typ 2: Isolierte C3-Verminderung und Nachweis von Anti-C3-Konvertase-Antikörper (= C3-Nephritis-Faktor) ist in 20-60% der Fälle nachweisbar.

III: Nierenbiopsie: Histologie:

 1) Typ 1: Man findet subendotheliale Immundepots, bestehend aus Komplementfaktoren und IgG. Als immunologische Reaktion folgt eine Proliferation der Mesangiumzellen. Dies zeigt sich als Doppelkontur der Basalmembran (Silberfärbung).

→ 2) Typ 2: Beim Typ 2 fehlt die Ausbildung der Doppelkontur, jedoch ist die Basalmembran massiv verdickt (durch Ablagerung in der glomerulären Basalmembran in der Lamina densa).

 

Therapie:

→ I: Kausale: Gerade bei der sekundären Form Behandlung der Grunderkrankung wie der akute -/chronische Hepatitis-C Infektion. Insbesondere bei einer membranoproliferativen GN aufgrund einer Hepatitis C sind Glukokortikoide kontraindiziert, da sie die Infektion verschlechtern.

II: Symptomatisch:

→ 1) Unspezifisch Therapie bei bestehender arterieller Hypertonie, Proteinurie, Hyperlipidämie mittels ACE-Hemmern, AT1-Hemmer, Statinen und nicht zuletzt Diuretika wie HCT, etc.

→ 2) Bei Kindern kann versucht werden, die primäre Form mittels Kortikosteroiden, bei Erwachsenen mittels ASS und Dipyridamol zu behandeln. 

 

Prognose:

→ I: Beide Formen der membranoproliferativen Glomerulonephritis weisen einen eher ungünstigen Krankheitsverlauf auf. Bis zu 50% der Patienten entwickeln in einem Zeitraum von 5 Jahren eine Dialysepflichtigkeit, insbesondere wenn zur Diagnosesstellung bereits eine arterielle Hypertonie und Niereninsuffizienz bestand.

→ II: Nach einer Nierentransplantation tritt häufig (bis zu 100% beschrieben) im Transplantat erneut eine membranoproliferative Gloermulonephritis auf.